2. Определения:
• НААТ: генетическое заболевание, характеризующееся снижением уровней ингибитора протеиназы ААТ
• Эмфизема: стойкое патологическое расширение воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол, связанное с деструкцией их стенок:
о Панлобулярная эмфизема: патологический вариант эмфиземы, ассоциированный с НААТ
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Эмфизема
• Локализация:
о Преимущественное поражение базальных отделов
• Морфология:
о Панлобулярная
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у женщины 55 лет с дефицитом α-1 антитрипсина и панлобулярной эмфиземой в базальных отделах обоих легких определяются участки повышения пневматизации с обеднением сосудистого легочного рисунка.
(Справа) На аксиальной КТВР у этой же пациентки определяется характерное повышение пневматизации нижних долей обоих легких с обеднением сосудистого легочного рисунка. Верхние доли легких не изменены. Обратите внимание на отсутствие кист и структурных нарушений.
2. Рентгенологическая картина:
• Рентгенография:
о Норма (при легкой форме)
о Вздутие легких:
- Уплощение куполов диафрагмы
- Расширение ретростернального пространства >2,5 см
о Обеднение сосудистого легочного рисунка в участках с повышенной пневматизацией
3. КТ легких при недостаточности α-1 антитрипсина:
• КТВР:
о Панлобулярная эмфизема:
- Равномерное повышение пневматизации легких:
Тотальное поражение вторичных легочных долек
Преимущественное поражение нижних долей
- Обеднение сосудистого рисунка в пораженных участках
- Эмфизему может быть сложно отличить от неизмененного хорошо расправленного легкого
о Бронхоэктазы
о Измеренные значения плотности эмфизематозной легочной ткани на КТ хорошо соотносятся с нарушением функции легких
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТВР
(Слева) На аксиальной КТВР у мужчины 53 лет с недостаточностью α-1 антитрипсина и панлобулярной эмфиземой определяется диффузное повышение пневматизации легких с обеднением сосудистого легочного рисунка. Обратите внимание на тяжи в субплевральных отделах нижних долей.
(Справа) На корональной КТВР у этого же пациента определяется повышение пневматизации преимущественно базальных отделов легких. Визуализируются множественные субплевральные тяжи. Обратите внимание, что легочная паренхима из в средних и верхних отделах выглядит неизмененной.
в) Дифференциальная диагностика поражения легких при недостаточности α-1 антитрипсина:
1. Центрилобулярная эмфизема:
• Преимущественное поражение верхних долей
• Повышение пневматизации центральных отделов вторичных легочных долек
• Симптом центральной точки: «точка» в центре (центрилобулярная артерия), в участке повышенной пневматизации
2. Парасептальная эмфизема:
• Субплевральные одноуровневые кисты, разделенные интактными междольковыми перегородками
• Могут сочетаться с буллами
3. Кисты легких:
• Множественные дискретные кисты в легких с хорошо выраженными стенками
• Лимфангиолейомиоматоз, лангергансоклеточный гистиоцитоз
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• ААТ: гликопротеин, преимущественно синтезирующийся в гепатоцитах, кодируемый двумя аллелями в 14 хромосоме
• НААТ возникает в результате различных нарушений гена SEPRI-NA1 (одноточечные мутации, инсерции, делеции):
о Может проявляться поражением легких и печени
о Заболевание связано с ранним дебютом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
2. Микроскопия:
• Панлобулярная эмфизема: равномерная деструкция стенок альвеол и респираторных бронхиол, приводящая к диффузному вздутию дыхательных пространств
• Хронический бронхит обнаруживается у 40% пациентов с НААТ
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Диспноэ (84%), инфекции верхних дыхательных путей (76%), кашель с мокротой (50%)
• Курение ухудшает течение заболевания и прогноз
2. Демография:
• Возраст:
о Симптоматика появляется в возрасте 40-60 лет
• Этническая принадлежность:
о Наибольшая частота аллелей Z наблюдается среди представителей северноевропейской расы
• Эпидемиология:
о Общемировая распространенность НААТ (2015 год): 5,64 млн. человек
о У 1-3% пациентов с ХОБЛ имеется дефицит ААТ
о У 95% пациентов с НААТ диагноз не устанавливается
3. Лечение:
• Такое же, как при ХОБЛ
• Хирургическая редукция объема легкого, трансплантация легких
• Аугментационная терапия: внутривенное введение очищенной человеческой плазмы, содержащей ААТ, от нескольких доноров
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• НААТ у молодых пациентов с панлобулярной эмфиземой и/или бронхоэктазами
ж) Список использованной литературы:
1. Hatipoglu U et al: а1-antitrypsin deficiency. Clin Chest Med. 37(3):487-504, 2016
