2. Определение:
• Инфекционное заболевание, вызываемое различными видами сапрофитных нитевидных грибов Aspergillus (преимущественно Aspergillus fumigatus) с аэрогенным путем распространения:
о Другие виды: Aspergillus flaws, Aspergillus niger
о Заболевают практически всегда пациенты с иммунодефицитом и тяжелой нейтропенией: абсолютное количество нейтрофилов <500/мкл
• Ангиоинвазивный аспергиллез:
о Наиболее типичная форма инвазивного аспергиллеза
о Окклюзия легочных артерий малого и среднего калибра грибковыми гифами
о Треугольные субплевральные участки консолидации, сопоставимые с геморрагическим инфарктом
• Инвазивный аспергиллез дыхательных путей:
о Редкая форма инвазивного аспергиллеза
о Грибковые гифы за пределами базальной мембраны дыхательных путей
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Инвазивный аспергиллез: молниеносная форма поражения легких у пациента с фебрильной температурой и нейтропенией
2. Рентгенография легких при инвазивном аспергиллезе:
• Ангиоинвазивный аспергиллез:
о Рентгенография нечувствительна в ранней диагностике заболевания
о Очаги и участки консолидации в легких могут быстро прогрессировать
о Симптом «воздушного полумесяца»: характерное просветление во внутрилегочном очаге/объемном образовании, могущее возникать после начала лечения при восстановлении иммунитета
• Инвазивный аспергиллез дыхательных путей:
о Сгруппированные очаги
о «Географические» участки консолидации
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у мужчины 59 лет с острым миелолейкозом и инвазивным аспергиллезом после трансплантации костною мозга определяется плотное объемное образование в нижней доле правого легкого, окруженное зоной «матовою стекла» на периферии (симптом «гало», соотносящийся с кровоизлиянием вокруг патологического очага).
(Справа) На корональной КТ (MIP) у этого же пациента определяется тотальная окклюзия сосудов, питающих патологический очаг, внутри которого сосуды отсутствуют (симптом окклюзии сосуда).
3. КТ легких при инвазивном аспергиллезе:
• Ангиоинвазивный аспергиллез:
о Очаги, объемные образования, участки консолидации:
- Солитарные или множественные:
Количество: <10
Размер: 6 мм-3 см
- Симптом «гало» (ранний признак):
«Матовое стекло» вокруг очага или объемного образования
Высокочувствительный признак ангиоинвазивного аспергиллеза при соответствующей клинической картине
При выявлении симптома «гало» антигрибковую терапию можно начинать до подтверждения диагноза другими методами
Патологическая картина: кровоизлияние вокруг очагов инвазивного аспергиллеза
- Симптом окклюзии сосуда:
Обнаруживается при КТ-ангиографии легочных артерий
Окклюзия периферического сегмента артерии вблизи края патологического очага
Окклюзия может быть частичной (неравномерное сужение просвета сосуда) или полной (прерывание просвета)
Отсутствие контрастирующихся сосудов в патологическом очаге (отсутствие симптома «ангиографии»)
Лучше обнаруживается при MIP
- Симптом снижения плотности (ранний признак):
Гиподенсный участок в центре очага, объемного образования, или участка консолидации (следствие инфаркта); низкая чувствительность, высокая специфичность
Первоочередной подозрительный КТ-признак ангиоинвазивного аспергиллеза; часто обнаруживается на КТ без контрастного усиления
Обычно захватывает >50% патологического очага
Возникает до появления кавитации и симптома «воздушного полумесяца»
- Симптом «обратного гало»:
<1% пациентов с ангиоинвазивным аспергиллезом
- Симптом «воздушного полумесяца» (поздний признак):
Скопление газа в форме полумесяца в очаге, объемном образовании, или в участке консолидации: отделяет стенку полости от ее содержимого (некротическая ткань легкого); в дальнейшем наблюдается ретракция ткани легкого, подвергшейся инфаркту
Ограниченное диагностическое значение: наблюдается у (вплоть до) 50% пациентов в фазе выздоровления и восстановления уровня нейтрофилов; обычно через 2-3 недели после начала терапии
• Инвазивный аспергиллез дыхательных путей:
о Утолщение стенок трахеи или бронхов:
- Линейные просветления вдоль стенок дыхательных путей, очерчивающие гангренозную слизистую оболочку
о Бронхиолит: очаги в виде «дерева в почках»
о Бронхопневмония: «географические» перибронховаскулярные очаги
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТВР/КТ: симптом «гало», «обратного гало», снижения плотности, «воздушного полумесяца»
о КТ с КУ (КТ-ангиография легочных артерий): симптом окклюзии сосуда
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с инвазивным аспергиллезом в верхней доле левою легкого визуализируется объемное образование с признаками кавитации и симптомом «воздушного полумесяца». В центре образования определяется опухолеподобное включение (некротическая легочная ткань), окруженное зоной консолидации на периферии. Такая картина обычно возникает после лечения и восстановления иммунитета.
(Справа) На фотографии макропрепарата, полученного у этого же пациента, определяется участок кавитации в виде полумесяца по нижнему краю патологического очага, частично окружающий некротическую ткань легкого.
1. Другие грибковые инфекции:
• Мукормикоз и кандидоз
• Возможна инвазия кровеносных сосудов
2. Микобактериальная инфекция:
• Возможны участки консолидации
• КТ: симптом «гало» и кавитация
3. Бактериальная пневмония:
• Абсцесс легкого: возможна кавитация
• В случае кавитации картина может напоминать инвазивный аспергиллез
4. Гранулематоз с полиангиитом:
• Множественные очаги, объемные образования, участки консолидации
• Могут обнаруживаться участки кавитации и симптом «гало»
5. Инфаркт легкого:
• Периферический участок консолидации или объемное образование с просветлением в центре
• Геморрагические или септические эмболы в легочных сосудах
6. Немелкоклеточный рак легкого:
• Рак легкого с распадом может имитировать мицетому
• Опухоль может обусловливать инвазию сосудов и инфаркт легкого
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента 51 года, находящеюся на постоянной терапии кортикостероидами в связи с трансплантацией почки, определяются признаки инвазивного аспергиллеза в виде участка консолидации в нижней доле правого легкого, окруженною зоной «матово-ю стекла» (картина обусловлена бронхопневмонией). Определяется также эмпиема плевры справа. Обратите внимание на стеноз и деформацию промежуточно-ю бронха.
(Справа) На корональной КТ без КУ у этого же пациента определяется выраженный стеноз промежуточною бронха на фоне разложения или гангрены слизистой оболочки.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Тяжелая нейтропения (главный фактор риска):
- Наивысший риск: острый лейкоз, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
- Длительный прием стероидов, трансплантация паренхиматозных органов
о У пациентов со СПИД в отсутствие других предрасполагающих факторов риск заболевания не выше
о Наиболее типичная этиология: A. fumigatus
о Развитие инвазивного аспергиллеза возможно у людей с нормальным иммунным статусом после вдыхания большого количества возбудителей (первичный аспергиллез)
• В норме после вдыхания спор они быстро фагоцитируются и уничтожаются
• При иммунодефиците споры, попавшие ингаляционным путем, формируют гифы и становятся причиной инвазии тканей:
о Ангиоинвазивный аспергиллез (70%)
о Инвазивный аспергиллез дыхательных путей (30%)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Симптом «гало»:
о Округлая зона инфаркта с серовато-желтым некрозом в центре
о Тонкий геморрагический «ободок» на периферии
• Инфильтрация легочной ткани грибками:
о Инвазия артерий малого или среднего калибра грибковыми гифами:
- Окклюзия сосудов
- Часто осложняется инфарктом
• Зона инфаркта, возникающая при окклюзии крупной артерии, имеет треугольную форму
• Симптом «воздушного полумесяца»:
о Прогрессирующая кавитация на фоне инфаркта
о Кавитация изначально отсутствует
о Резорбция некротической ткани нейтрофилами:
- Шарообразное включение нежизнеспособной легочной ткани внутри полости:
Секвестр
Имитирует аспергиллему
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Напоминает бактериальную бронхопневмонию:
- Лихорадка, кашель, диспноэ
- Боль в груди, связанная с раздражением плевры
- Кровохарканье
• Клинический профиль:
о Факторы риска:
- Тяжелая или длительная нейтропения (наиболее важный фактор)
- Высокие дозы кортикостероидов
- Другие препараты или заболевания, снижающие клеточный иммунитет
о Отсутствие фоновых поражений легких
о Варианты диагностики:
- Подтвержденный инвазивный аспергиллез:
Гистопатологическое исследование, биопсия
Культуральное исследование (из области, которая в норме должна быть стерильной, высеваются микроорганизмы)
- Бронхоальеволярный лаваж: низкая диагностическая ценность (чувствительность 30%)
- Анализ на галактоманнан Aspergillus:
Полисахарид, компонент клеточной стенки
- Галактоманнановый тест бронхоальвеолярного лаважа обладает большей чувствительностью, чем анализ сыворотки крови:
Чувствительность >90%
2. Демография:
• Возраст:
о Любой; зависит от предрасполагающих факторов
• Эпидемиология:
о 60% грибковых пневмоний у пациентов с нарушениями иммунитета обусловлены грибками рола Aspergillus
3. Течение и прогноз:
• Частая причина гибели пациентов с тяжелом иммунодефицитом:
о Уровень летальности:
- >50% у пациентов с нейтропенией
- 90% у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток
- Низкий риск у пациентов аутологичных гемопоэтических стволовых клеток
о Неблагоприятный прогноз у ВИЧ-инфицированных
о При раннем выявлении и агрессивном лечении исход лучше
- Симптом «гало» (КТ) при исходном исследовании: лучше ответ на лечение, выше выживаемость
• Инвазивный аспергиллез прогрессирует в течение нескольких дней или недель
4. Лечение:
• Медикаментозная терапия:
о Вориконазол эффективнее по сравнению с амфотерицином В:
- Выживаемость 71% и 58% соответственно
• В отдельных случаях может быть показано оперативное лечение, особенно при наличии выраженного кровохарканья:
о При одностороннем очаговом поражении
о Постоперационные риски: кровотечение, бронхоплевральная фистула, эмпиема
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Ангиоинвазивный аспергиллез у пациента с фебрильной нейтропенией, очагами в легких, объемными образованиями, или участками консолидации
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТВР для обнаружения ранних изменений: симптома снижения плотности и «гало»
• КТ-ангиография легочных артерий: симптом окклюзии сосуда
ж) Список использованной литературы:
1. Prasad A et al: Pulmonary aspergillosis: what СТ can offer before it is too late! J Clin Diagn Res. 10(4):TE01-5, 2016
2. Chabi ML et al: Pulmonary aspergillosis. Diagn Interv Imaging. 96(5):435-42, 2015
3. Stanzani M et al: High resolution computed tomography angiography improves the radiographic diagnosis of invasive mold disease in patients with hematological malignancies. Clin Infect Dis. 60(11): 1603-10, 2015
4. Walsh S et al: Importance of the reversed halo sign for the diagnosis of angioinvasive pulmonary aspergillosis. Respir Med. 108(8):1240, 2014
5. Althoff Souza C et al: Pulmonary invasive aspergillosis and candidiasis in immunocompromised patients: a comparative study of the high-resolution CT findings. JThorac Imaging. 21 (3):184-9, 2006
6. Franquet T et al: Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic findings, Radiographics. 21 (4):825-37, 2001
Видео изменения на рентгенограмме и КТ при аспергиллезе, пневмоцистной пневмонии при ВИЧ (СПИД)
