2. Определение:
• АБЛА: хроническое воспаление и повреждение дыхательных путей у пациентов с гиперчувствительностью к антигенам Aspergillus:
о Аллергический ответ на вдыхание спор аспергилл
о Обычно страдают пациенты с бронхиальной астмой и муковисцидозом
• Аллергические бронхолегочные микозы: хроническое воспаление/повреждение вследствие гиперчувствительности к другим грибам
• Серологический АБЛА (АБЛА-С): легкая форма заболевания с позитивными серологическими проявлениями и другими критериями, но без бронхоэктазов
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Центральные бронхоэктазы и слизистые пробки у пациента с астмой
• Локализация:
о Центральные бронхоэктазы без изменений со стороны периферических дыхательных путей
о Преимущественное поражение верхних долей
2. Рентгенографические признаки:
• Рентгенография при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе:
о Возможна норма (АБЛА-С)
о Мигрирующие затемнения в верхних отделах легких:
- Консолидация, прикорневые затемнения, постобструктивная пневмония
- Ателектаз
- Ретикулярные изменения и снижение объема вследствие фиброза
о Бронхоэктазы:
- Параллельные линейные затемнения в виде «трамвайных рельсов»
- Слизистые пробки: симптом «пальцев в перчатке»:
Могут исчезать после кашля или лечения
- Могут обнаруживаться уровни «жидкость-газ» и мицетома
(Слева) На аксиальной КТВР у женщины 38 лет с аллергическим бронхолегочным аспергил-лезом определяются выраженные центральные бронхоэкта-зы в нижней доле правого легкого на фоне субсегментарнопо ателектаза верхней доли правого легкого.
(Справа) На корональной КТ без КУ у этой же пациентки определяются центральные бронхоэктазы в верхних долях обоих легких в сочетании с утолщением стенок бронхов, субсегментарным ателектазом верхней доли правого легкого и минимальным правосторонним апикальным бронхиолитом. Поражение легких может проявпяться ателектазом, консолидацией, или слизистыми пробками.
3. КТ при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе:
• Бронхоэктазы (95%):
о Поражение верхних долей
о Типичные центральные бронхоэктазы:
- Также могут поражаться периферические дыхательные пути
о Мультилобарное двухстороннее асимметричное поражение
о Цилиндрические (на ранних стадиях), варикозные, мешотчатые
о Могут быть заполнены газом или мягкотканным компонентом
о Может обнаруживаться мицетома
• Утолщение стенок бронхов
• Слизистые пробки (70%):
о Однородные вытянутые и/или ветвящиеся затемнения
о Слизь мягкотканной плотности
о Высокоплотная или кальцинированная слизь (30%)
• Центрилобулярные узелки, очаги в виде «дерева в почках»
• Мозаичная картина, экспираторные воздушные ловушки
• Сопутствующие находки:
о Консолидация, ателектаз
о Нарушение архитектоники, буллы
о Плевральный выпот
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ/КТВР: метод выбора
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом в верхних долях обоих легких визуализируются участки консолидации неправильной формы, окруженные центрилобулярными микроузелками.
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у пациента с бронхолегочным аспергиллезом, определяются множественные эозинофилы в легочной ткани, цитоплазма которых окрашена в характерный красный цвет.
1. Муковисцидоз:
• АБЛА обнаруживается у (вплоть до) 15% пациентов с муковисцидозом
• Положительная потовая кожная проба на хлориды
• Аналогичное распределение бронхоэктазов
2. Первичная дискинезия ресничек:
• Нарушение мукоцилиарного клиренса предрасполагает к рецидивирующим инфекциям и формированию бронхоэктазов
• Синдром Картагенера: у 50% пациентов
• Бронхоэктазы преимущественно в базальных отделах легких
3. Врожденная атрезия бронхов:
• Сосудистое нарушение со стороны дыхательных путей в раннем внутриутробном периоде
• Очаговая непротяженная атрезия дыхательных путей
• Мукоцеле дистальнее атрезии:
о Округлые, овоидные, или вытянутые ветвящиеся затемнения
• Зоны повышенной пневматизации легочной ткани вокруг патологических очагов
4. Постинфекционные бронхоэктазы:
• Рецидивирующие легочные инфекции
о Бактериальные, микобактериальные, вирусные
• Преходящая дисфункция ресничек и нарушение выведения слизи с последующим повреждением дыхательных путей
7. Бронхоцентрический гранулематоз:
• Воспалительная реакция, характеризующаяся формированием некротических гранулем по ходу бронхов и бронхиол
• Может наблюдаться у пациентов с АБЛА или как реакция на инфекцию
• Напоминает АБЛА, но преимущественно поражает дистальные дыхательные пути
• Может проявляться объемным образованием, консолидацией, или ателектазом
8. Бронхиальная астма:
• Цилиндрические бронхоэктазы, утолщение стенок бронхов
• Ателектазы, консолидация, «воздушные ловушки»
• Слизистые пробки могут наблюдаться в отсутствие АБЛА
9. Эндобронхиальное новообразование:
• Слизистая пробка дистальнее медленно растущей опухоли:
о Карциноид, гамартома, рак легкого
• Опухоль обычно односторонняя и поражает один долевой или сегментарный бронх
10. Обструкция дыхательных путей инородным телом:
• Большинство инородных тел рентгенонегативны
о Ищите рентгеноконтрастное инородное тело или бронхолит
• Поражение сегментарного или долевого бронха с одной стороны
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с бронхолегочным аспергиллезом определяются варикозные бронхоэктазы в верхней доле правого легкого с вовлечением сегментарных и субсегментарных бронхов, на фоне нарушения архитектоники прилежащей легочной ткани, обусловленного хроническим заболеванием легких.
(Справа) На аксиальной КТВР у пациента с аллергическим бронхолегочным аспергиллезомвизуализируются центральные бронхоэктазыв верхних долях обоих легких с небольшими слизистыми пробками. Определяется плотный участок консолидации в передних отделах верхней доли правого легкого (пневмония).
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Стимуляция антигенами Aspergillus fumlgatus:
- Реакция гиперчувствительности 1 типа, обусловленная IgE:
↑ уровень IgE, A. Fumigatus-IgE, и A. Fumigatus-IgG
- Реакция 3 типа (lg-обусловленная) и 4 типа (клеточно-обусловленная)
о Другие грибы: аллергический бронхолегочный микоз
• Генетика:
о Высокая частота генотипов HLA-DR2 и HLA-DR5
• Эпидемиология:
о До 6% пациентов с бронхиальной астмой страдают АБЛА о АБЛА имеется у 2-15% пациентов с муковисцидозом
• Существует несколько диагностических критериев, постоянно дорабатываемых
• Наиболее признанный критерий: Розенберга-Паттерсона:
о «Большие» критерии:
- Астма
- Мигрирующие затемнения в легких
- Реакция немедленной кожной чувствительности на A. Fumigatus
- Повышение общего сывороточного уровня IgE
- Преципитирующие антитела к A. Fumigatus
- Эозинофилия периферической крови
- Повышение уровня специфических сывороточных IgE и IgG к A. Fumigatus
- Центральные бронхоэкгазы
о «Малые» критерии:
- Откашливание золотисто-коричневых слизистых пробок
- Положительный культуральный анализ на грибки рода Aspergillus
- Поздняя кожная реакция на A. Fumigatus
• Критерии Международного Общества Микологии Человека и Животных (ISHAM) требуют валидации и дальнейшего усовершенствования:
о Обязательные: обязательно должны присутствовать оба критерия:
- Положительная немедленная кожная гиперчувствительность на антигены Aspergillus или ↑ уровни IgE к A. Fumigatus
- ↑ общий уровень IgE >1000 МЕ/мл
о Другие: должны присутствовать как минимум два:
- Положительная реакция на преципитирующие сывороточные антитела IgG к A. Fumigatus
- Затемнения в легких, сопоставимые с АБЛА
- Общий уровень эозинофилов > 500 клеток/мкл
• Клинические стадии:
о Стадия I: острая
о Стадия II: ремиссия
о Стадия III: обострение
о Стадия IV: кортикостероид-зависимая астма
о Стадия V: пневмофиброз
• Рентгенологические стадии:
о Стадия I: АБЛА-С
о Стадия II: АБЛА с бронхоэктазами
о Стадия III: АБЛА с высокоплотной слизью
о Стадия IV: АБЛА с хроническим плевропульмональным фиброзом
3. Микроскопия:
• Уплотненные слизистые бляшки, содержащие грибки рода Aspergillus и эозинофилы:
о Грибки Aspergillus: ветвящиеся под углом 45° гифы
• Отсутствие инвазии эпителия бронхов
• Эозинофильная пневмония
• Бронхоцентрический гранулематоз: некротизирующее гранулематозное воспаление с деструкцией стенок мелких бронхов и бронхиол
• Другие варианты: гранулематозный и экссудативный бронхиолит, липоидная пневмония, лимфоидная интерстициальная пневмония, васкулит, облитерирующий бронхиолит
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Кашель с мокротой, диспноэ, головокружение, кровохарканье:
- Плотные золотисто-коричневые пробки в мокроте
о Цианоз, пальцы в виде «барабанных палочек», легочное сердце в тяжелых случаях
• Другие признаки/симптомы:
о Аллергический синусит, вызванный грибами рода Aspergillus:
- Иммунная реакция на антигены Aspergillus в околоносовых пазухах
• Изменения лабораторных данных:
о Периферическая эозинофилия: обычно > 1000/мкл; часто >3000/мкл
о Повышение IgE: обычно > 1000 нг/мл
2. Течение и прогноз:
• Рецидивирующий АБЛА может приводить к обширным бронхоэктазам и пневмофиброзу:
о В 35% случаях АБЛА протекает бессимптомно, но может приводить к повреждению легких
• Биопсия легкого обычно не требуется для установления диагноза
• АБЛА может рецидивировать у пациентов с муковисцидозом после трансплантации легкого
3. Лечение:
• Оральные кортикостероиды остаются основой терапии; может потребоваться длительное лечение
• Противогрибковые препараты: снижение количества грибков и антигенной нагрузки с целью уменьшения воспалительного ответа
• Лечение моноклональными антителами (к IgE) может потенциально приводить к положительному эффекту
• Аллергический грибковый синусит: вначале хирургическое лечение, затем лечение оральными кортикостероидами, поддерживающая терапия
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• АБЛА у пациентов с астмой и центральными верхнедолевыми бронхоэктазами, особенно в сочетании с мягкоткаными и высокоплотными слизистыми бляшками
ж) Список использованной литературы:
1. Phuyal S et al: High-attenuation mucus impaction in patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis: objective criteria on high-resolution computed tomography and correlation with serologic parameters. Curr Probl Diagn Radiol. 45(3): 168-73, 2016
2. Shah A et al: Allergic bronchopulmonary aspergillosis: a perplexing clinical entity. Allergy Asthma Immunol Res. 8(4):282-97, 2016
3. Chabi M L et a I: Pulmonary aspergillosis. Diagn Interv Imaging. 96(5):435-42, 2015
4. Greenberger PA: When to suspect and work up allergic bronchopulmonary aspergillosis. Ann Allergy Asthma Immunol. 111(1):1-4, 2013
5. Bains SN etal: Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Clin Chest Med. 33(2):265-81, 2012
Видео изменения на рентгенограмме и КТ при аспергиллезе, пневмоцистной пневмонии при ВИЧ (СПИД)
