а) Этиология. Candida albicans — наиболее частая причина инвазивного кандидоза среди педиатрических пациентов с ослабленным иммунитетом. Candida albicans ассоциируется с более высокими показателями смертности и поражения органов-мишеней, чем виды Candida non-albicans.
б) Клинические проявления:
1. ВИЧ-инфицированные дети. Кандидоз полости рта и пеленочный дерматит — наиболее частые инфекции Candida у ВИЧ-инфицированных детей. Помимо орального кандидоза, у ВИЧ-инфицированных детей могут возникать три др. типа оральных инфекций Candida: атрофический кандидоз, который проявляется выраженной («огненной») эритемой слизистой оболочки или потерей сосочков языка; хронический гиперпластический кандидоз, проявляющийся симметричными белыми бляшками в полости рта; и угловой хейлит, при котором наблюдается эритема и трещины в углах рта.
Местная противогрибковая терапия м.б. эффективной, но необходимо системное лечение флуконазолом или итраконазолом. Симптомы дисфагии или недоедания могут указывать на прогрессирование кандидозного эзофагита, требующего системной противогрибковой терапии. У ВИЧ-инфицированных эзофагит также м.б. вызван ЦМВ, ВПГ, быть следствием ГЭР или лимфомы. Candida — наиболее частая причина, а кандидозный эзофагит может возникать при отсутствии молочницы.
Кандидозный дерматит и онихомикоз чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных детей. У этой группы лиц инфекции протекают тяжелее, чем у иммунокомпетентных детей, и может потребоваться системная противогрибковая терапия.
2. Онкологические больные и пациенты с трансплантатом. Грибковые инфекции, особенно Candida и Aspergillus, — серьезная проблема для онкологических пациентов с нейтропенией, связанной с XT. Лихорадка >5 сут во время эпизода нейтропении возникает на фоне инвазивной грибковой инфекцией. Эмпирическую противогрибковую терапию следует начинать, если лихорадка и нейтропения сохраняются >5 сут. Эхинокандин следует использовать до получения результатов определения чувствительности к ЛП. Пациентам с онкологическими заболеваниями высокого риска необходима профилактика инвазивной инфекции Candida.
Флуконазол и эхинокандины используются по этому показанию в более низких дозах, в сравнении с дозировками, используемыми для терапии. Если эхинокандин используется для профилактики, то для эмпирического лечения оправдано применение липосомального амфотерицина В. У реципиентов трансплантата костного мозга отмечен более высокий риск грибковых инфекций из-за значительного увеличения длительности нейтропении.
Профилактика с использованием вориконазола снижает частоту возникновения кандидемии у реципиентов трансплантата костного мозга с дополнительным преимуществом по сравнению с флуконазолом в виде профилактики кандидемии. Использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора сокращает продолжительность нейтропении после XT и снижает риск кандидемии. Когда у этой популяции возникает инфекция Candida, в 50% случаев поражаются легкие, селезенка, почки и печень.
Реципиенты трансплантата твердых органов также подвержены повышенному риску поверхностных и инвазивных инфекций Candida. Исследования на реципиентах трансплантата печени демонстрируют полезность противогрибковой профилактики дезоксихолатом амфотерицина В, флуконазолом, вориконазолом или каспофунгином у пациентов из группы высокого риска (у пациентов с длительным хирургическим вмешательством, сопутствующими заболеваниями, недавним применением АБ или утечкой желчи).
3. Катетер-ассоциированные инфекции. Инфекции ЦБК чаще возникают у онкологических пациентов, но могут поражать любого пациента с ЦБК. Нейтропения, использование АБ широкого спектра действия и парентеральное питание приводят к повышенному риску инфекции ЦБК, вызванной Candida. Лечение требует удаления или замены катетера с последующим курсом системной противогрибковой терапии 2-3 нед. Рекомендуется удаление ЦБК на месте во время «+» посева крови и использование периферической в/в или энтеральной поддержки в течение 48 ч до получения центрального доступа.
Удаление исходного катетера с последующей немедленной заменой новым ЦБК в др. анатомическом месте допустимо, если интервал без центрального доступа невозможен. Задержка удаления катетера приводит к повышенному риску метастатических грибковых осложнений и летального исхода.
в) Диагностика. У пациентов с нейтропенией и продолжительной лихорадкой диагноз микоза часто предположительный: «+» посев крови на Candida встречается только у небольшого количества больных, у которых позже обнаруживается диссеминированная инфекция. В случае выделения Candida легко растет на обычных средах для культивирования крови, при этом >90% «+» культур идентифицируют в течение 72 ч. КТ может выявить изменения, соответствующие инвазивной грибковой инфекции, но также ограничена неспецифическими результатами и л/о-результатами. Роль скрининга с помощью КТ четко не определена.
У пациентов из группы высокого риска серийные анализы сыворотки на (1,3)-β-D-глюкан, полисахаридный компонент клеточной стенки грибов, могут способствовать диагностике инвазивной инфекции Candida.
Однако этот тест недостаточно чувствителен или специфичен, чтобы его можно было использовать без тщательной оценки диагностической возможности.
г) Лечение. Эхинокандины рекомендуются в качестве эмпирической терапии для детей с умеренными или тяжелыми заболеваниями, а также для детей с нейтропенией. Флуконазол показан пациентам с Candida, чувствительным к этому ЛП, и пациентам с менее тяжелым течением заболевания. Также эффективны различные формы амфотерицина В. Окончательный выбор противогрибковых ЛП делают на основании результатов определения чувствительности. Флуконазол не эффективен против С. krusei и некоторых изолятов С. glabrata. С. Parapsilosis м.б. резистентным к эхинокандинам, но распространенность устойчивости низкая.
Дезоксихолат амфотерицина В неактивен в отношении 20% штаммов С. lusitaniae, поэтому тестирование на чувствительность следует проводить для всех штаммов (табл. 2). С. auris — вид, впервые идентифицированный в 2009 г. и вызвавший нозокомиальные инфекции во всем мире. С. auris устойчив к большинству противогрибковых ЛС. Эхинокандин следует использовать до получения результатов чувствительности.
д) Первичные иммунные дефекты. Хронический кожно-слизистый кандидоз включает кандидозные инфекции полости рта, пищевода или слизистой оболочки половых органов, а также поражение кожи и ногтей. Хронический кожно-слизистый кандидоз — стойкое, рецидивирующее заболевание, трудно поддается лечению. Существует широкий спектр генетических иммунных дефектов, связанных с хроническим кожно-слизистым кандидозом, в основном сопряженных с тяжелыми дефектами Т-клеток или нарушениями выработки IL-17.
Гены или состояния, связанные с хроническим кожно-слизистым кандидозом, включают тяжелый комбинированный иммунодефицитный синдром, дефицит NEMO или IKBG, дефицит DOCK8, дефицит STAT3 (синдром АуД-гипер-IgE), аутоиммунную полиэндокринопатию типа 1, дефицит CARD9, мутации STAT1 с усилением функции IL-17 и мутации.
Первичные иммунодефициты, связанные с повышенным риском инвазивных инфекций Candida, включают тяжелую врожденную нейтропению, дефицит CARD9, хроническую гранулематозную болезнь и дефицит адгезии лейкоцитов 1-го типа.
