Аномальное маточное кровотечение — любое отличное от физиологического менструальное кровотечение. В соответствии с характером жалоб обычно выделяют нерегулярные межменструальные кровотечения и обильные менструальные кровотечения.
а) Нерегулярные менструальные кровотечения. ААР рекомендует оценивать менструальный статус во время плановых профилактических осмотров. В первые несколько лет после менархе менструальные кровотечения зачастую бывают нерегулярными, однако в случае значительных отклонений от возрастной нормы необходимо более тщательное обследование. В первый год после менархе цикл не должен превышать 45 дней.
С возрастом менструации становятся более регулярными: к концу 3-го года после менархе цикл обычно составляет 21-35 дней, а менструации длятся 3-7 дней. Индивидуальная продолжительность менструального цикла обычно устанавливается к 19-20 годам.
Подростки редко жалуются на необычно короткие или скудные менструации. Однако при коротких, скудных и/или редких менструациях следует проводить такую же оценку, как и при вторичной аменорее. Девушки с обильными менструациями гораздо чаще обращаются к врачам.
Ановуляция вследствие незрелости гипоталамо-гипо-физарно-яичниковой оси — наиболее частая причина аномальных маточных кровотечений у подростков в первые несколько лет после менархе. При отсутствии в середине цикла пика ЛГ, необходимого для стимуляции овуляции, не образуется желтое тело и, как следствие, не вырабатывается прогестерон.
Без воздействия прогестерона на эндометрий отсутствует полноценная вторая фаза менструального цикла, что приводит к риску нерегулярного маточного кровотечения.
Нерегулярное маточное кровотечение по причине ановуляции при отсутствии каких-либо анатомических, системных или эндокринологических отклонений классифицируют как нерегулярное маточное кровотечение вследствие овуляторной дисфункции (устар. дисфункциональное маточное кровотечение), хотя это наиболее частая причина аномальных менструальных кровотечений у подростков — это диагноз исключения. При проведении ДД важно помнить, что большинство приводящих к аменорее состояний может первоначально способствовать ановуляции (ключевой фактор риска тяжелых нерегулярных маточных кровотечений). В табл. 5 перечислены возможные причины аномальных маточных кровотечений.
Зачастую ациклические маточные кровотечения возникают во время приема гормональных контрацептивов (особенно при использовании ЛС, содержащих только прогестины). Другие распространенные причины: несоблюдение режима приема ЛС, лекарственные взаимодействия (для рецептурных и безрецептурных препаратов), курение. Пациенткам необходимо объяснить, что такое кровотечение носит доброкачественный характер и не является показанием для прекращения использования выбранного метода контрацепции, если он подходит им по остальным параметрам.
б) Обильные и продолжительные менструальные кровотечения. Нерегулярное кровотечение, особенно вследствие ановуляции, может носить продолжительный и обильный характер (см. табл. 5). Однако у пациенток с регулярными и циклическими, но продолжительными и/или обильными менструациями (особенно если они таковые с момента наступления менархе) следует тщательно оценить возможные гематологические причины такого состояния.
Болезнь фон Виллебранда и нарушения свертываемости крови диагностируют соответственно у 13 и 20% женщин с обильными менструальными кровотечениями; распространенность значительно возрастает среди женщин с тяжелыми, требующими госпитализации кровотечениями.
Прочие указывающие на патологию системы свертывания признаки: симптом «потопа» (необходимость смены прокладки или тампона >1 р в час), выделение сгустков диаметром >1 дюйма (~2,5 см), менструации продолжительностью >7 дней, наличие в анамнезе геморрагических кист яичников или чрезмерных кровотечений из ран (в т.ч. послеоперационных); случаи обильных менструаций или носовых кровотечений у родственников 1-й линии, потребовавшие медицинского вмешательства.
в) Лабораторные признаки. В табл. 4 перечислены лабораторные исследования, необходимость которых следует рассмотреть у пациенток с продолжительными и обильными менструальными кровотечениями. Даже при получении отрицательных результатов обследований девушек с постоянными обильными кровотечениями следует направлять на консультацию гематолога для исключения нарушений функции тромбоцитов, дефицита факторов свертывания и других менее распространенных заболеваний. При первоначальной оценке тяжесть кровотечения определяют скоростью кровопотери в сочетании с концентрацией Hb: легкое (Hb>10 г/дл, или <120 г/л), умеренное (Hb 8-10 г/дл, или 90-70 г/л) или тяжелое (Hb<8 г/дл, или <70 г/л).
г) Лечение. При кровотечении легкой степени рекомендуются прием препаратов железа и ведение менструального календаря для оценки характера кровотечений. В терапии обильных кровотечений НПВС (например, напроксен) более эффективны, чем плацебо; также они могут помочь в коррекции сопутствующей дисменореи. Пациентки с активными кровотечениями обычно хорошо реагируют на циклический прием любого содержащего эстроген и прогестин КОК: начинают с приема 2 р/сут, PRN терапию продолжают до полной остановки кровотечения.
При наличии противопоказаний к эстрогенсодержащим препаратам назначают прогестины внутрь (например, медроксипрогестерон, норэтистерона ацетат) в дозе 10 мг/сут непрерывно либо в течение 12 дней в месяц. В случае последней схемы приема следует ожидать возникновения ежемесячных кровотечений.
При умеренной анемии можно применять любую из вышеперечисленных схем гормональной терапии. Однако может возникнуть необходимость начать лечение с 3-4 таблеток КОК (или 3-4 доз медроксипрогестерона по 10 мг) в сутки и использовать ЛС для купирования тошноты. Обычно дозу получается снизить до ежедневной в течение последующих 2 нед. Пациенток с продолжающимся активным кровотечением, синкопальными состояниями, головокружением, нестабильными гемодинамическими показателями и большинство пациенток с Hb<8 г/дл (70 г/л) следует госпитализировать.
Пациенткам с тяжелой анемией следует назначить прием одного из упомянутых выше гормональных препаратов в дополнение к проведению регидратационной терапии и/или введению компонентов крови (по показаниям). В первые 1-2 дня пациенткам с рвотой или другими выраженными симптомами со стороны ЖКТ можно назначить конъюгированные эстрогены в дозе 25 мг в/в Q4-6H. В течение первых суток к лечению также следует добавить КОК или прогестин (необходим для стабилизации толщины эндометрия; вариант поддерживающей терапии после выписки).
В исключительно редких случаях кровотечение не удается контролировать гормональными препаратами: возможные гинекологические вмешательства в таких ситуациях включают в/маточное размещение катетера Фолея или механическую тампонаду полости матки. Лечебнодиагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, которые часто выполняют у взрослых женщин, почти никогда не показаны как метод терапии у подростков; кроме того, это может усугубить кровопотерю у пациенток с нарушениями свертываемости крови.
Курс гормональной терапии при аномальных маточных кровотечениях должен составлять >3-6 мес в зависимости от возраста, анамнеза и тяжести симптомов. Только по прошествии этого времени показана повторная оценка для определения необходимости более длительного лечения. Другие варианты терапии в зависимости от наличия или отсутствия у пациентки сопутствующей потребности в длительной контрацепции: комбинированные гормональные трансдермальные пластыри и вагинальные кольца; введение депо медроксипрогестерона ацетата в дозе 150 мг в/м или 104 мг п/к каждые 3 мес; ВМС с левоноргестрелом.
При отказе от гормональной терапии и при отсутствии повышенного риска тромбозов возможно назначение транексамовой кислоты внутрь в дозе 1300 мг 3 р/сут в течение 5 дней от начала менструации.
План ведения молодых женщин с нарушениями свертывающей системы крови должен быть составлен совместно с лечащим врачом-гематологом. Вероятность развития обильных менструальных кровотечений у таких женщин может быть в 5 раз выше (таким образом, целесообразно еще до наступления менархе разработать упреждающий план действий).
