2. Определение:
• Объемное образование с медленным посткапиллярным кровотоком, состоящее из сосудистых синусов с эндотелиальной выстилкой
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дольчатое мягкотканное объемное образование с флеболитами
• Локализация:
о Преимущественно щечная область
о Жевательное пространство, подъязычное пространство, язык, глазница, задние отделы шеи
о Поверхностная или глубокая, диффузная или локализованная форма
• Размер:
о Варьирует; может быть огромным
• Морфология:
о ВМ может состоять из множества долек, быть солитарной или множественной
о Четкие края или распространение на несколько анатомических зон, инфильтрация окружающих мягких тканей
о ± комбинация с лимфатической мальформацией (ЛМ), например, венолимфатическая мальформация (ВЛМ)
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в поднижнечелюстной области визуализируется гипоэхогенное кистозное образование с четкими контурами, множественными перегородками и синусоидальными пространствами. Видны эхогенные включения, смещающиеся «туда и обратно» при сканировании в реальном времени, что позволяет предположить ВМ.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция в заднем треугольнике визуализируется хорошо отграниченное гипоэхогенное кистозное образование с множественными перегородками, задним усилением, и синусоидальными пространствами в структуре. Движения эхогенных включений «туда и обратно» в реальном времени, а также низкая скорость тока позволяют предположить ВМ.
(Слева) MPT (Т2 ВИ FS), аксиальная проекция: в этой же области визуализируется объемное образование с уровнем жидкости.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: в ВМ визуализируются крупные сосуды с медленным током крови. При энергетической допплерографии всегда используйте фильтр низких частот и соответствующую частоту повторения импульсов, что позволяет повысить чувствительность в выявлении кровотока. При чрез мерном надавливании датчиком возможна облитерация поверхностных сосудов.
(Слева) На фотографии у молодой женщины виден отек в области вырезки грудины. При пальпации данная область мягкая и безболезненная.
(Справа) На поперечной серошкальной сонограмме этой же области визуализируется гипоэхогенное неоднородное образование с четкими контурами, кистами/перегородками и синусоидальными пространствами. Обратите внимание на истинный дебрис в синусоидальных пространствах, смещающийся в прямом и обратном направлении на УЗИ в реальном времени.
2. УЗИ при венозной мальформации:
• Мягкое образование, подверженное сдавлению, с множественными извитыми синусоидальными пространствами в структуре
• Объемное образование и сосудистые пространства увеличиваются в размерах при маневре Вальсальвы, крике, а также в положении пациента лежа
• Медленно перемещающиеся (туда и обратно) включения дебриса на УЗИ в реальном времени в расширенных каналах позволяют предположить кровоток
• Низкая эхогенность, неоднородная эхотекстура:
о Образования с мелкими сосудистыми каналами более эхогенны и не так поддаются сдавлению по сравнению с образованиями с широким васкуляризованным просветом:
- Мелкие сосудистые каналы содержат множественные уровни раздела сред, отражающие ультразвук, вследствие чего выглядят эхогенными
• Флеболиты выглядят как эхогенные очаги с плотной задней акустической тенью и наблюдаются в 60% случаев
• Спектральная допплерография: артериальные сосуды при допплерографии отсутствуют; могут обнаруживаться венозные сосуды, увеличивающиеся при нажатии датчиком
• Цветовая допплерография: медленный кровоток в венозных синусоидальных пространствах
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ - идеальный метод первичной визуализации, позволяющий идентифицировать ВМ, выявить кровоток и флеболиты в ней
о УЗИ не позволяет полностью оценить большие и глубокие поражения; для полной оценки требуется МРТ
• Выбор протокола:
о ВМ часто располагается поверхностно и может сдавливаться; серошкальное УЗИ и допплерография должны выполняться с минимальным надавливанием датчиком
о В ВМ обнаруживается медленный кровоток, часто лучше различимый на серошкальном УЗИ, чем при допплерографии
- При серошкальном УЗИ не оказывайте избыточного давления на образование, это позволяет увидеть движения эхогенных включений «туда и обратно» в синусоидальных пространствах
- Такой тип движения («туда и обратно») часто является наиболее информативным признаком природы образования, но легко пропускается
- При цветовой допплерографии используйте фильтр низких частот и соответствующую частоту повторения импульсов с целью повышения чувствительности в выявлении медленного тока крови
о УЗИ - идеальный метод контроля у пациентов после лечения и у пациентов, которые могут обойтись без лечения
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется эхогенный очаг извитой формы и мелкое кистозное включение в правой грудино-ключично-сосцевидной мышце. Обратите внимание на ВЯВ и OCAS.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: у этого же пациента визуализируется гипоэхогенное неоднородное образование в грудино-ключично-сосцевидной мышце с кистозным очагом и извитыми эхогенными включениями (кальцинатами). УЗ-картина позволяет предположить внутримышечную ВМ. Другая типичная локализация внутримышечной ВМ-жевательные, двубрюшные, височные, подподъязычные мышцы.
(Слева) УЗИ: над жевательной мышцей визуализируется неоднородное кистозное образование с включениями дебриса , смещающимися «туда и обратно». Картина характерна для ВМ жева -тельной мышцы.
(Справа) МРТ (Т1 ВИ С+ FS) аксиальная проекция: определяется неравномерное накопление контраста в ВМ правой жевательной мышцы (типичная локализация внутримышечной ВМ в области головы и шеи).
(Слева) УЗИ: в задних отделах нижней трети шеи визуализируется большое кистозное образование с перегородками и синусоидальными пространствами, содержащими дебрис и флеболиты. УЗ-картина характерна для ВМ.
(Справа) На аксиальной MPT (Т2 ВИ FS) можно оценить распространенность ВМ. Обратите внимание на уровень «жидкость-жидкость» и флеболиты, выглядящие как участки выпадения сигнала. УЗИ позволяет предположить диагноз, но МРТ лучше подходит для оценки распространенности и множественности.
1. Липома:
• Инкапсулированное гипоэхогенное образование с «волокнистой» картиной «птичьего пера» на УЗИ
• Кровеносные сосуды и флеболиты не обнаруживаются
2. Лимфатическая мальформация:
• Многокамерное объемное образование, распространяющееся на несколько анатомических зон, с кистозными пространствами, дебрисом, перегородками, ± уровнями жидкости
• В образовании отсутствуют флеболиты/кровеносные сосуды
3. Ранула (простая или ныряющая):
• Кистозное образование без кровеносных сосудов или флеболитов
• Оцените распространение в поднижнечелюстное пространство с пересечением средней линии и окологлоточного пространства
4. Артериовенозная мальформация с медленным кровотоком:
• Извитые гипоэхогенные сосудистые каналы, в которых при цветовой допплерографии обнаруживается кровоток
• Спектральная допплерография: артериальный и венозный сигнал
г) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о По определению существует уже на момент рождения:
- Клинически проявляется у детей, подростков, или молодых взрослых
о «Губчатое» образование мягких тканей лица, растущее пропорционально пациенту
о Образование ↑ в размерах при маневре Вальсальвы, наклонах, крике
о Боль, отек, часто после сна (из-за венозного стаза и тромбоза)
о Образование может быстро ↑ и твердеть после травмы или инфекции
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Наличие флеболитов, синусоидальных сосудистых пространств, медленного кровотока при серошкальном УЗИ и сонографии - практически диагностические признаки ВМ
е) Список использованной литературы:
1. Sadick М et al: Interdisciplinary management of head and neck vascular anomalies: clinical presentation, diagnostic findings and minimalinvasive therapies. Eur J Radiol Open. 4:63-68, 2017
2. Lee BB et al: Diagnosis and treatment of venous malformations. Consensus document of the International Union of Phlebology (IUP): updated 2013. Int Angiol. 34(2):97-149, 2015
3. Harnsberger HR et al: Diagnostic Imaging: Head & Neck. 2nd ed. Salt Lake City: Amirsys, Inc. III-1-10-13, 2011
