2. Определение:
• Инфекционное поражение слюнных желез, обусловленное микобактериями туберкулеза или атипичными микобактериями (АМБТ)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Одностороннее объемное образование слюнной железы неправильной формы, с толстыми стенками (абсцесс), на фоне воспаления соседних тканей:
- ± распространение в подкожные ткани (абсцесс в виде запонки) или свищ с отделяемым, открывающийся в коже
• Локализация:
о Околоушная (70%), поднижнечелюстная (27%), подъязычная (3%) железа
о Обычно одностороннее (редко двухстороннее) поражение
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется микобактериальный (МБТ) абсцесс поднижнечелюстной железы. Абсцесс находится в паренхиме железы и выходит за пределы ее капсулы в подкожные ткани, принимая вид песочных часов или запонки. Это крайне подозрительный признак туберкулезной инфекции. Содержимое абсцесса смешанно с низкоуровневыми эхогенными включениями. Обратите внимание на неизмененную ткань слюнной железы.
(Справа) Энергетическая допплерография этой же области: определяется ↑ васкуляризация стенок абсцесса.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента с туберкулезом визуализируется лимфоузел в поверхностной доле околоушной железы с гиподенсным очагом в в структуре. Окружающие мягкие ткани не воспалены, поблизости находится лимфоузел с нормальными эхогенными воротами.
(Справа) Допплерография этой же области: определяется кровоток в воротах в Кровоток в гипоэхогенных очагах отсутствует, что является признаком интранодального некроза.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция поднижнечелюстной железы: визуализируется микобактериальный интрапаренхиматозный абсцесс. Обратите внимание на его неровные, нечеткие стенки и неоднородное жидкостное содержимое. УЗИ используется для первоначальной оценки и позволяет контролировать диагностическую аспирацию.
(Справа) MPT (Т1 ВИ С+ FS), корональная проекция: визуализируется абсцесс с толстыми стенками, накапливающий контрастна периферии. Абсцесс неотделим от левой поднижнечелюстной железы. Увеличенная железа патологически накапливает контраст по сравнению с неизмененной железой с другой стороны.
2. УЗИ при туберкулезе слюнных желез:
• Серошкальное УЗИ:
о Солидная нодальная фаза: туберкулезный (ТБ) лимфаденит вокруг слюнных желез:
- Единичные или множественные гипоэхогенные округлые лимфоузлы ± периаденит (слияние лимфоузлов и отек)
о Фаза некроза: некротический лимфадените нарушением нормальной структуры лимфоузлов, с прогрессированием вплоть до явного абсцесса:
- Объемное образование(я) низкой эхогенности с казеозным некрозом
- Стенки абсцесса обычно толстые и неровные: эхогенность содержимого неравномерно снижена
- ± распространение абсцесса в подкожные ткани/кожу (абсцесс в виде запонки/свищ с отделяемым)
• Энергетическая допплерография:
о ↑ кровоток в стенке абсцесса и окружающих мягких тканях
3. КТ при туберкулезе слюнных желез:
• КТ с КУ:
о Солидная фаза: единичные или множественные округлые лимфоузлы вблизи слюнных желез, равномерно накапливающие контраст
о Фаза некроза: абсцесс с толстыми неровными стенками; отек, воспаление, накопление контраста мягкими тканями и кожей
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ используется как метод первоначальной оценки, а также для контроля аспирации с диагностической и лечебной целью
1. Новообразования слюнных желез:
• Первичные опухоли, метастазы, лимфома
• Различная УЗ-картина: солидная/кистозная структура, ровные/неровные края, вариабельная эхоструктура и васкуляризация
• Новообразования часто неотличимы от хронического ТБ СЖ
2. Острый гнойный паротит (немикобактериальный):
• Острые проявления: быстро нарастающий отек слюнных желез с одной стороны, болезненность, покраснение кожи
• УЗИ: гипоэхогенное объемное образование неправильной формы с центральным некрозом
• Паротит неотличим от острых проявлений ТБ СЖ
3. Саркоидоз:
• Гипоэхогенные узлы вблизи слюнных желез с обеих сторон; диффузная инфильтрация паренхимы, снижение васкуляризации
• Некроз нетипичен, обычно лимфоузлы находятся за пределами слюнных желез (например, в воротах)
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у молодого мужчины с безболезненным растущим объемным образованием околоушной железы и задней шейной лимфаденопатией визуализируются сливные некротические лимфоузлы в области вершины околоушной железы, в сочетании слимфаденопатией заднего треугольника.
(Справа) Допплерография этой же области: отсутствует кровоток в некротических участках интрапаротидных лимфоузлов. Кровоток в участках туберкулезного казеозного некроза в лимфоузлах отсутствует вследствие терминального артериита в пораженной области.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в околоушной железе визуализируется микобактериальный абсцесс с толстыми неровными стенкам и небольшим количеством жидкости в центре Гипоэхогенные области, означающие выраженное воспаление, распространяются в окружающие ткани.
(Справа) КТ с КУ, акспальная проекция: в левой околоушной железе визуализируется абсцесс с толстыми неровными стенками, накапливающими контраст. Обратите внимание на плохо отграниченный участок накопления контраста, распространяющийся в прилежащие отделы околоушной железы и кожу над ней, утолщенную вследствие отека/воспаления.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: в околоушной железе визуализируется гипоэхогенный ТБ абсцесс неправильной формы с включениями дебриса в структуре, распространяющийся книзу и кнаружи в подкожные ткани. Верхний край околоушной железы выглядит относительно сохранным.
(Справа) MPT (Т1 С+ FS), корональная проекция: определяются воспалительные изменения в правой околоушной железе, сообщающиеся с кожей над ней. Абсцесс самостоятельно опорожнился через свищ в промежутке времени между выполнением МРТ и УЗИ.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Предполагаются два механизма распространения микобактерий в паренхиму слюнных желез:
- Ретроградный через слюнной проток и лимфатические сосуды при попадании в них мокроты с возбудителями или инфекции из полости рта
- Гематогенный из отдаленного источника инфекции (преимущественно при туберкулезе легких)
2. Микроскопия:
• Хроническое гранулематозное воспаление, многоядерные гигантские клетки, ± казеозный некроз
• Положительная окраска по Цилю-Нильсену на МБТ:
о Для выявления АМБТ требуются другие пробы
• ПЦР для диагностики ТБ позволяет ↑ диагностическую чувствительность тонкоигольной аспирации (ТИА)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненное индолентное увеличивающееся образованиям) слюнной железы с минимальной эритемой кожи
• Другие признаки/симптомы:
о Острый болевой сиаладенит ± покраснение кожи
2. Демография:
• Возраст:
о Любой:
- Младшие дети более подвержены заболеванию, вызванному АМБТ, например, mycobacterium avium-intracellulare
• Эпидемиология:
о Заболеваемость выше в развивающихся странах Азии и Африки, эндемичных по ТБ, и в отдельных группах населения развивающихся стран (напр., у людей с ВИЧ/СПИД, иммигрантов)
о Поражение шеи и лица при ТБ наблюдается часто, но вовлечение СЖ нетипично
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Предполагайте ТБ СЖ у пациента с абсцессом слюнной железы и относительно слабо выраженным покраснением кожи или системными симптомами
• Запросите исследование образцов, полученных при тонкоигольной аспирации/биопсии, на туберкулез
• Выполните рентгенограмму органов грудной клетки для исключения ТБ легких
ж) Список использованной литературы:
1. Dangore-Khasbage S et al: Tuberculosis of parotid gland: a rare clinical entity, PediatrDent. 37(1):70-4, 2015
2. Andrade NN et al: Orofacial tuberculosis a 16-year experience with 46 cases, J Oral MaxillofacSurg. 70(1 ):e1 2-22, 201 2
3. Vaid Set al: Tuberculosis in the head and neck a forgotten differential diagnosis. Clin Radiol. 65(1)73-81, 2010
