2. Менее типичные варианты:
• Дермоид/эпидермоид
• Ларингоцеле
• Боковой дивертикул глотки
• Опухоль гортаноглотки
• Постоперационные изменения:
о Парастомальный рецидив
о Реконструкция с использованием ободочной или тощей кишки
3. Редкие, но важные варианты:
• Эктопическая щитовидная железа
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента после лучевой терапии головы и шеи визуализируется гипертрофированный подбородочный лимфоузел.
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется гипертрофия коркового слоя, кровоток в воротах (на периферии отсутствует).
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с известным папиллярным раком паратрахеально справа визуализируется солидный гипоэхогенный лимфоузел. Обратите внимание на нарушение внутренней структуры трахеи и правой общей сонной артерии (ОСА).
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется вторично измененный солидный гипоэхогенный лимфоузел, расположенный срединно. Эхоструктура лимфоузла патологически изменена, в нем видны небольшие эхогенные очаги. Обратите внимание на трахею, правую ОСА левую ОСА.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется мягкотканный «островок», эхогенность которою аналогична неизмененной ткани щитовидной железы Я Этот «островок» находится в передних отделах шеи по средней линии. Обратите внимание на OCAS и трахею. Картина соответствует пирамидальной доле.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: у этого же пациента можно оценить расположение «островка» тиреоидной ткани относительно щитовидной железы. Пирамидальная доля чаще обнаруживается слева, но у этого пациента она находится справа.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется «классическая» киста щитоязычного протока (КЩЯП) в области дна полости рта. Киста анэхогенна, имеет тонкие стенки, обусловливает заднее акустическое усиление.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области спереди от подъязычной кости визуализируется КЩЯП. Такие КЩЯП часто обнаруживаются случайно при рутинном УЗИ головы и шеи.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется надподъязычная КЩЯП, выглядящая псевдосолидной. Такая картина характерна для врожденных кист шеи. Обратите внимание на подъязычную кость.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируется подподъязычная КЩЯП В с мягкотканным включением неправильной формы, подозрительным на злокачественные изменения (подтвержденные при ТАБ). При выявлении мягкотканного компонента в КЩЯП требуется допплерография (оценка васкуляризации) и ТАБ под контролем УЗИ с целью исключения любых злокачественных изменений. Обратите внимание на подъязычную кость.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется подподъязычная парамедианная КЩЯП, выглядящая неоднородной и псев досоли дной, с наличием кровотока. У пациента после недавней ТАБ этого образования наблюдается отек и боль. УЗ-картина сопоставима с присоединением инфекции. Обратите внимание на щитовидный хрящ и подъязычную кость.
(Справа) MPT (Т1 ВИ С+ FS), аксиальная проекция: визуализируется КЩЯП с толстой стенкой, накапливающей контраст. Картина соответствует инфицированной КЩЯП, обнаруженной на УЗИ. Обратите внимание, что киста располагается парамедиан-но слева.
(Слева) УЗИ, продольная проекция шеи (под углом): визуализируется дермоидная киста, выглядящая неоднородной и псевдосолидной, с легким задним акустическим усилением. Обратите внимание, что киста находится поверхностнее подподъязычных мышц и щитовидной железы, и хорошо отделена от подъязычной кости.
(Справа) На фотографии у этой же пациентки видна дермоидная киста, расположенная срединно. Киста никак не изменяется при глотании.
б) Ключевая информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• При рутинном УЗИ головы и шеи центральная область часто упускается из виду:
о Для недопущения ошибок в протокол рутинного исследования необходимо включать центральную область шеи
о Тень от подъязычной кости, хрящей гортани, колец трахеи может скрывать срединные объемные образования
• Большинство патологических изменений в этой области являются место-специфическими и имеют типичные УЗ-признаки
• Для диагностики важны демографические данные пациента (например, возраст, пол) и анамнез:
о Киста щитоязычного протока (КЩЯП), дермоид/эпидермоид чаще встречаются в младшей возрастной группе
о Данные об оперативном лечении в анамнезе позволяют предположить реконструктивное вмешательство с использованием ободочной или тощей кишки/парастомальный рецидив
2. Типичные варианты:
• Лимфоузлы:
о В норме лимфоузлы в центральной области шеи обычно небольшие и скрыты тенью колец трахеи
о Злокачественные лимфоузлы в данной области собирают лимфу от определенных участков, что позволяет сделать заключение о локализации первичной опухоли (щитовидная железа, гортань):
- Увеличенные, округлые, гипер- или гипоэхогенные, без нормальных эхогенных ворот, с периферической васкуляризацией
- Интранодальные точечные кальцинаты ± кистозный некроз (при первичном папиллярном раке щитовидной железы)
о Гипертрофированные/реактивные лимфоузлы могут обнаруживаться после лучевой терапии (особенно по поводу рака носоглотки) или при аутоиммунном поражении щитовидной железы:
- Лимфоузлы выглядят доброкачественными: эллипсовидной формы, с гипертрофированным корковым веществом, неизмененной структурой ворот, васкуляризацией
- Подбородочные и паратрахеальные лимфоузлы у пациентов, подвергнутых облучению боковых отделов шеи
- Пара-/претрахеальные лимфоузлы у пациентов с аутоиммунным поражением щитовидной железы
• Объемные образования щитовидной железы:
о Щитовидная железа - крупный центральный орган шеи
о В перешейке щитовидной железы часто обнаруживаются узлы, обычно доброкачественного характера:
- Чаще всего встречаются гиперпластические/аденомэтоз-ные узлы (как проявление многоузлового поражения)
- Обычно обнаруживаются признаки многоузлового поражения обоих долей щитовидной железы
о Солитарные новообразования щитовидной железы встречаются реже:
- Подозрительные признаки злокачественности: нечеткие/ инфильтративные края, низкая эхогенность, солидный характер, инвазия трахеи ± регионарная метастатическая лимфаденопатия
• Пирамидальная доля (имитирующая объемное образование):
о У 10-30% пациентов имеется «третья» (пирамидальная) доля
- Рассматривается как вариант анатомии
о Изолированный «островок» тиреоидной ткани с мелкими яркими эхогенными включениями над долями/перешейком щитовидной железы
о Возникает вследствие «подъема» части перешейка или доли щитовидной железы (чаще левой)
• Киста щитоязычного протока:
о Возникает в любой области по ходу протока: подподъязычная (75%) > подъязычная (20%) > надподъязычная (15%):
- Надподъязычная КЩЯП располагается в основании языка или в задней стенке дна полости рта
- Подъязычная КЩЯП расположена спереди (вентральнее) подъязычной кости
- Подподъязычная КЩЯП: погружена в подподъязычные мышцы, часто располагается парамедианно
о Неинфицированная негеморрагическая киста:
- Анэхогенная, стойкой стенкой, мелкими включениями дебриса, ± уровнем жидкости
- Псевдосолидная/с задним акустическим усилением
- Без васкуляризованного солидного компонента при допплерографии
о Инфицированная геморрагическая киста:
- Толстые неровные стенки
- Низкая эхогенность и неоднородная структура
- Дебрис ± уровень «жидкость-жидкость»
- Васкуляризация стенок и перегородок
о Толстые стенки или мягкотканный компонент могут представлять собой функциональную ткань щитовидной железы, результат инфекционного поражения, или злокачественные изменения (рак щитовидной железы наблюдается в 1-4% случаев):
- Контролируемая ТАБ необходима при любой КЩЯП с солидным компонентом для подтверждения диагноза
о Оцените ложе щитовидной железы на предмет отсутствия/на-личия нормальной тиреоидной ткани
• Ранула:
о Ретенционная киста в подъязычном пространстве (ПЯП), выстланная эпителием
о Простая ранула:
- Ограничена ПЯП; выше челюстно-подъязычной мышцы
о Ныряющая ранула:
- Возникает при прорыве простой ранулы из ПЯП в поднижнечелюстное пространство (ПНП)
о Неинфицированная ранула:
- С тонкими стенками, анэхогенная, с задним усилением
о Геморрагическая/инфицированная ранула:
- С толстыми неровными стенками, включениями дебриса/уровнем жидкости
о Цветовая допплерография: отсутствие кровотока; кровоток в утолщенной стенке/соседних мягких тканях при инфицировании
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется эпидермоид в области дна полости рта. Обратите внимание на однородную эхогенность эпидермоидной кисты. Также визуализируются подъязычные железы.
(Справа) MPT (Т2 ВИ с жироподавлением), аксиальная проекция: у этого же пациента определяется однородный жидкостной сигнал, типичный для эпидермоидной кисты. В этом случае в дифференциальный ряд необходимо включать КЩЯП, хотя УЗ-картина характернее для эпидермоида.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в парамедианных отделах шеи справа визуализируется неровная эхогенная граница с задней акустической тенью, сопоставимая с ларингоцеле. Обратите внимание на щитовидный хрящ.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция (через щитоподъязычную мембрану): визуализируется мягкотканное образование гортани неправильной формы. Визуализируется также ларингоцеле в виде эхогенных включений газа. Обратите внимание на щитовидный хрящ слева.
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется ларингоцеле, заполненное газом. Визуализируется также мягкотканная опухоль в правой голосовой складке. Обратите внимание на черпаловидный хрящ и щитовидный хрящ (слева). КТ позволяет лучше оценить ларингоцеле и любую сопутствующую патологию.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: определяется парасто-мальный рецидив в виде эксцентрического утолщения стенки, соотносящегося с расположением зонда для энтерального питания. Вблизи зоны парастомального рецидива определяется некоторое количество ткани щитовидной железы. Обратите внимание на ОСА и тело позвонка.
(Слева) МРТ (поперечный срез, Т1 ВИ С+ FS): у пациента с парастомальным рецидивом определяется неоднородное эксцентрическое утолщение стенки со смещением зонда для энтеральною питания.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется солидная гипоэхотенная мягкотканная опухоль вблизи стомы, подозрительная на парастомальный рецидив. При допплерографии в мягкотканном образовании обнаружила кровоток. Была выполнена ТАБ под контролем УЗИ, подтвердился рецидив опухоли.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у пациента после реконструктивного вмешательства в центральной области шеи визуализируется перемещенная ободочная кишка. Обратите внимание на тело позвонка. Чтобы не спутать эти изменения с патологией, нужно изучить анамнез пациента.
(Справа) КТ с КУ, корональная реформатированная проекция: у этого же пациента парамедианно слева визуализируются петли ободочной кишки ss заполненные газом. Обратите внимание на трахеостомическую трубку и правую долю щитовидной железы.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у молодого взрослого пациента с гипотиреозом визуализируется щитовидная железа в подбородочной области. Обратите внимание, что эхоструктура этой железы аналогична тиреоидной ткани. Ложе щитовидной железы пустое (не показано).
(Справа) Допплерография, поперечная проекция: определяется кровоток в солидном компоненте (для дермоида/эпидермоида кровоток не характерен). Была выполнена сцинтиграфия щитовидной железы, изменения подтвердились.
3. Менее типичные варианты:
• Дермоид/эпидермоид:
о Дермоид: округлая форма, четкие контуры, эхогенные включения, ± заднее усиление:
- Неоднородная структура ± уровень «жидкость-жидкость»; псевдосолидная картина, наличие жира, костной ткани и зубов
- Ищите любой мягкотканный компонент, т.к. в 5% в дермоиде возникает плоскоклеточный рак
о Эпидермоид: хорошо отграниченное образование с однородной эхогенной структурой вследствие наличия жира, с задним усилением:
- Псевдосолидная картина с однородными эхогенными включениями вследствие наличия клеточного материала в структуре
- При чередующихся нажатиях датчиком наблюдается вихревое движение дебриса в реальном времени
о Цветовая допплерография: в дермоиде и эпидермоиде (в центральной части и стенке) отсутствует существенный кровоток
о В отсутствие костных и дентальных структур УЗИ не позволяет достоверно отличить дермоид от эпидермоида
о В обоих случаях оцените локализацию на УЗИ: над челюстно-подъязычной мышцей (подъязычное пространство) или под ней (поднижнечелюстное пространство):
- От локализации зависит оперативный доступ (внутриротовой или наружный)
• Ларингоцеле:
о Наружное (26%), смешанное (40%): тотальное или частичное выбухание сквозь щитоподъязычную мембрану о Выглядит как подвижные эхогенные линии (газ) с характерным расположением, становящиеся более выраженными при надувании щек:
- Содержит жидкость ± дебрис, имеет толстые стенки
о Исключите обструкцию желудочка гортани опухолью у пациентов с несоответствующим анамнезом (не у стеклодувов или трубачей)
• Боковой дивертикул глотки:
о Подвижные эхогенные линии (газ) или полость с жидкостью
о Опустошается при надавливании
о Дивертикул лучше виден при использовании бариевого/водорастворимого контраста/на КТ
• Опухоль гортаноглотки:
о Грушевидные ямки находятся снизу и сбоку от подъязычной кости:
- Возможность визуализации зависит от размера опухоли и степени ослабления ультразвука прилежащими структурами гортани
о Солидная гипоэхогенная опухоль с нечеткими границами, заполняющая грушевидную ямку
о Ищите метастазы в регионарных шейных лимфоузлах с обеих сторон
• Постоперационные изменения:
о Парастомальный рецидив:
- Гипоэхогенная мягкотканная опухоль (± васкуляризация) в области оперативного вмешательства
- Рецидив может быть сложно отличить от послеоперационной грануляционной ткани
- Оцените состояние регионарных лимфоузлов; для подтверждения рецидива опухоли необходима ТАБ
о Реконструктивное вмешательство с использованием ободочной или тощей кишки:
- Изучите анамнез, чтобы избежать ошибок
- Ищите характерные признаки кишечной стенки: концентрические эхогенные/гипоэхогенные кольца
- Оцените наличие патологических лимфоузлов в брыжейке
4. Редкие варианты:
• Эктопическая щитовидная железа:
о Может обнаруживаться в любых отделах по ходу щитоязычного протока
о Единственная функционирующая тиреоидная ткань в 70-80% случаев:
- Исследуйте ложе щитовидной железы на предмет тиреоидной ткани
о Могут возникать изменения в виде многоузлового зоба; уровень злокачественной трансформации в папиллярный рак 3%
о Сцинтиграфия используется для подтверждения диагноза и обнаружения функционирующей ткани в любой другой области шеи
5. Альтернативные подходы к дифференциальной диагностике:
• Оцените специфическую/типичную локализацию объемных образований шеи, следуя от краниальных отделов к каудальным
• Лимфоузлы могут обнаруживаться на любом уровне по средней линии/парамедианно и часто скрыты костями или хрящом
• Дно полости рта/надподъязычная область шеи:
о Ранула, КЩЯП, дермоид, эпидермоид, эктопическая щитовидная железа
• Подподъязычная область шеи:
о КЩЯП, эктопическая щитовидная железа, объемные образования щитовидной железы, дивертикул/опухоль гортаноглотки, ларингоцеле, парастомальный рецидив, постоперационные изменения