1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Нечетко отграниченная гипоэхогенная опухоль ПНЖ ± инвазия экстрагландулярных мягких тканей/периневральное распространение ± поражение лимфоузлов
• Локализация:
о Чаще наружные отделы ПНЖ в поднижнечелюстном пространстве (ПНП):
- Снизу и снаружи от челюстно-подъязычной мышцы
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в поверхностных отделах левой ПНЖ визуализируется плохо отграниченная изоэхогенная опухоль с неоднородной структурой, но без включений кальция. Признаки экстрагландулярного распространения не выявлены. Обратите внимание на кистозный некроз в опухоли, толстые стенки/муральный узел - подозрительные признаки злокачественного новообразования слюнной железы.
(Справа) При MPT (Т1 С+ FS): отчетливо визуализируется опухоль - подтвержденный мукоэпидермоидный рак (МЭР). Можно оценить исходный орган, распространенность опухоли, наличие некроза.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется нечетко отграниченная солидная гипоэхогенная опухоль правой ПНЖ без включений кальция. Обратите внимание на нечеткие границы и экстрагландулярное распространение. Это типичные признаки злокачественной опухоли ПНЖ. Обратите внимание, что паренхима ПНЖ не изменена.
(Справа) MPT (Т1 С+) в корональной проекции позволяет оценить распространенность опухоли правой ПНЖ и определить орган, из которого она исходит. Подтвердился аденокистозный рак (АКР). Обратите внимание на экстрагландулярное распространение опухоли.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у этого же пациента в верхней трети шеи слева рядом с опухолью ПНЖ визуализируется округлый солидный гипоэхогенный лимфоузел без ворот.
(Справа) При аксиальной МРТ (Т1 С+) этой же области визуализируется инфильтративная опухоль левой ПНЖ на фоне регионарной лимфаденопатии. В отсутствие периневрального ме-тастазирования (чаще наблюдающегося при АКР) лучевые методы не позволяют дифференцировать различные злокачественные опухоли ПНЖ.
2. УЗИ при раке поднижнечелюстной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Не позволяет дифференцировать различные злокачественные опухоли
о Небольшие опухоли четко отграничены и имеют однородную структуру
о Большие опухоли нечетко отграничены, неоднородные, с инвазивными краями, участками некроза/кровоизлияниями
о + экстрагландулярная инвазия мягких тканей
о ± метастатические узелки в коже/подкожных тканях
о ± регионарная лимфаденопатия, отдаленные метастазы
• Цветовая допплерография:
о Выраженная васкуляризация опухоли
о Спектральная допплерография: повышение внутрисосудистой резистентности: индекс резистентности (ИР) >0,8, индекс пульсатильности (ИП) > 2
3. КТ при раке поднижнечелюстной железы:
• КТ с КУ:
о Небольшая опухоль: овоидная, хорошо отграниченная
о Большая опухоль: контрастирующееся объемное образование ПНЖ с инвазивными краями, с распространением в ПНП
о Эрозии костей наблюдаются редко за исключением местно распространенных опухолей
4. МРТ при раке поднижнечелюстной железы:
• Т1 ВИ:
о Изоинтенсивный (относительно мышц), гипоинтенсивный (относительно ткани слюнных желез) сигнал
• Т2 ВИ:
о Сигнал промежуточной или высокой интенсивности (смешанный)
о Опухоль высокой степени злокачественности: сигнал промежуточной или низкой интенсивности
• Т1 ВИ С+:
о Вариабельное накопление контраста
о Небольшая опухоль: овоидное интрагландулярное объемное образование с четкими контурами, накапливающее контраст
о Большая опухоль: контрастирующееся объемное образование ПНЖ с нечеткими контурами, распространяющееся в ПНП
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ - идеальный метод визуализации опухолей ПНЖ (вследствие поверхностного расположения)
о УЗИ используется для контроля ТАБ; чувствительность для опухолей слюнных желез составляет 83%, специфичность -86%, точность - 85%
• Выбор протокола:
о Оценивайте края опухоли, экстрагландулярное распространение/поражение лимфоузлов, однородность структуры
о УЗИ не позволяет оценить распространенность больших опухолей и выявить периневральное метастазирование:
- УЗИ используется для идентификации опухоли, предположения ее злокачественного характера, контроля биопсии
о МРТ-идеальный метод оценки опухоли, ее местной распространенности, периневрального метастазирования, лимфаденопатии
о ПЭТ /КТ: неинтенсивное накопление ФДГ, за исключением опухолей высокой степени злокачественности
(Слева) УЗИ, продольная проекция: в правой ПНЖ визуализируется солидная гипоэхогенная опухоль с лучистыми краями, без кальцинатов в структуре. Обратите внимание на регионарный лимфоузел, выглядящий злокачественным.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется выраженный кровоток в опухоли. Внутриопухолевые сосуды обычно характеризуются высокой резистентностью; индекс резистентности (ИР) >0,8 и индекс пульсатильности (ИП) > 2. МЭР и аденокарцинома метастазируют лимфо- и гематогенно, в то время как АКР обычно метастазирует в легкие по нервным стволам.
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется неоднородная опухоль правой ПНЖ; имеется регионарная лимфаденопатия.
(Справа) КТ с КУ, корональная реформатированная проекция: в этой же области визуализируется опухоль правой ПНЖ. Учитывайте, что 45% опухолей ПНЖ являются злокачественными, а 40% злокачественных опухолей ПНЖ-АКР.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: отчетливо определяется миоэпителиальный рак ПНЖ с экстрагландулярным распространением за пределы капсулы ПНЖ (в виде шляпки гриба). Обратите внимание на нижнюю челюсть.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: и ЭГСВ визуализируется опухоль (миоэпителиальный рак) ПНЖ. Цветовая шкала ЭГСВ варьирует от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красного (180 кПа, жесткая ткань) цвета. Сигнал ЭГСВ неинтенсивный с максимальным значением 36 кПа, что лишь ненамного выше, чем в неизмененной ткани.
в) Дифференциальная диагностика рака поднижнечелюстной железы:
2. Хронический склерозирующий сиаладенит, опухоль Кюттнера:
• Двухстороннее поражение; множественные гипоэхогенные зоны в ПНЖ без объемного воздействии или смещения сосудов
3. Доброкачественная смешанная опухоль поднижнечелюстной железы:
• Хорошо отграниченная, солидная, гипоэхогенная, однородная, с задним акустическим усилением
г) Патология. Стадирование, классификация:
• Классификация Американского Объединенного Комитета по раку (АОКР), 8-я редакция (2018):
о Т1: <2 см без экстрапаренхиматозного распространения
о Т2: >2 см и <4 см без экстрапаренхиматозного распространения
о Т3: >4 см и/илиэкстрапаренхиматозное распространение
о Т4а: инвазия кожи, нижней челюсти, слухового канала ± лицевого нерва
о Т4b: инвазия основания черепа ± крыловидных пластинок, ± обрастание сонной артерии
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненный отек поднижнечелюстной области или фокальная опухоль
2. Демография:
• Возраст: 40-70 лет
• Эпидемиология:
о 45% опухолей ПНЖ злокачественные, 55% доброкачественные
о Наиболее типичный рак ПНЖ: АКР (- 50%)
3. Течение и прогноз:
• Пятилетняя болезнь - специфическая и общая выживаемость 76%
• Метастатическим поражением обусловлено 30% летальности
• АКР метастазирует вдоль нервов, а также в легкие
• МЭР и аденокарцинома: лимфо- и гематогенное распространение
е) Список использованной литературы:
1. Aro K et al: Submandibular gland cancer: specific features and treatment considerations. Head Neck. 40(1):154-162, 2018
