2. Определение:
• Злокачественное новообразование из протокового эпителия слюнной железы, образованное различными количествами эпидермоида и клеток, секретирующих слизь
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Лучевая картина зависит от степени злокачественности МЭР
- МЭР низкой степени злокачественности: солидная гипоэ-хогенная однородная/неоднородная опухоль околоушной железы с четкими границами
- МЭР высокой степени злокачественности: гипоэхогенная неоднородная опухоль с нечеткими краями ± с инфильтрацией соседних мягких тканей и сопутствующей метастатической лимфаденопатией
- Метастатическая лимфаденопатия часто обнаруживается у пациента с опухолью высокой степени злокачественности и легко может быть оценена при помощи УЗИ:
Лимфоузлы первой очереди: яремно-двубрюшные (второй уровень)
Также поражаются интрапаротидные лимфоузлы, в т.ч, лимфоузлы хвоста околоушной железы
• Доступность для УЗИ: поверхностная доля » глубокая доля
(Слева) УЗИ, продольная проекция: в околоушной железе визуализируется МЭР высокой степени злокачественности. Опухоль солидная, гипоэхогенная, с неоднородной структурой, нечеткими границами. Обратите внимание на вторичное поражение лимфоузла второго уровня.
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется патологическая васкуляризация первичной опухоли и вторично измененного лимфоузла. Уровень рецидивов и выживаемости зависит от злокачественности опухоли (высокая: 78% местных рецидивов, 27% десятилетняя выживаемость). Отдаленные метастазы намного чаще выявляются при низкодифференцированных опухолях высокой степени злокачественности, чем при опухолях низкой/промежуточной степени злокачественности.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: определяется инфильтративный МЭР передних отделов поверхностной доли околоушной железы. Обратите внимание на инфильтрацию тканей за пределами железы: подкожной клетчатки щеки и жевательной мышцы.
(Справа) MPT (Т1), аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется солидная инфильтративная опухоль околоушной железы с промежуточным сигналом. Определяется инвазия жевательной мышцы. MPT (Т1) без контрастною усиления лучше всею позволяет оценить опухоль, т.к. жировая ткань околоушной железы создает естественный контрастный фон.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в поверхностной доле околоушной железы визуализируется гипоэхогенная неоднородная опухоль с четкими границами. Обратите внимание на кистозные участки в опухоли. Видна нижняя челюсть.
(Справа) На сонограмме (энергетическая допплерография) этой же области визуализируются крупные сосуды в солидной части новообразования. УЗ-картина напоминает опухоль Уортина. Была выполнена биопсия, подтвержден МЭР. Наличие кровотока в солидном компоненте позволяет отличить МЭР от опухоли Уортина, «солидная» часть которой аваскулярна при допплерографии.
2. УЗИ при мукоэпидермоидном раке околоушной железы:
• Серошкальное УЗИ
о УЗ-картина зависит от степени злокачественности; МЭР низкой степени злокачественности напоминает доброкачественную смешанную опухоль (ДСО)
о МЭР низкой степени злокачественности
- Солидная опухоль с четкими границами
- Преимущественно однородная эхоструктура
- Без инвазии мягких тканей за пределами железы и лимфаденопатии
о МЭР высокой степени злокачественности
- Солидная опухоль с нечеткими границами
- Низкая эхогенность, неоднородная эхоструктура из-за некроза и кровоизлияний
- Инвазия мягких тканей за пределами железы ± кожи
о МЭР высокой степени злокачественности: ± сопутствующая интрапаротидная и яремно-двубрюшная лимфаденопатия
• Цветовая допплерография
о Выраженный кровоток в опухоли
• Спектральная допплерография:
о Высокая внутрисосудистая резистентность:
- Индекс резистентности (ИР) >0,8; индекс пульсатильности (ИП) > 2
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Т.к. МЭР часто возникает в поверхностной доле околоушной железы, УЗИ - идеальный первоначальный метод визуализации
о При УЗИ может быть выявлена злокачественная опухоль ± метастатическая лимфаденопатия, выполнена контролируемая биопсия, однако метод не позволяет дифференцировать различные злокачественные опухоли околоушной железы
о УЗИ в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ): (специфичность
о УЗИ не позволяет оценить глубокое распространение МЭР поверхностной доли околоушной железы, глубокая опухоль может быть пропущена
о УЗИ лучше всего подходит для оценки местного/регионарного распространения, периневрального метастазирования
• Выбор протокола:
о Характеристики опухолей околоушной железы:
- Края: четкие (доброкачественная опухоль), нечеткие (злокачественная); МЭР низкой степени злокачественности может иметь четкие края и имитировать доброкачественную опухоль:
Края доброкачественных опухолей при сопутствующем сиаладените могут быть нечеткими
- Внутренняя архитектура: доброкачественные опухоли имеют однородную эхогенность, злокачественные неоднородные из-за кровоизлияний и некроза; МЭР низкой степени злокачественности может иметь неоднородную эхоструктуру
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется рецидив МЭР. Обратите внимание, что опухоль имеет солидный характер, низкую эхогенность, достаточно однородную структуру, бугристые края УЗ-картина напоминает доброкачественную смешанную опухоль (ДСО) околоушной железы. Визуализируется нижняя челюсть .
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: визуализируются опухоль с большими кровеносными сосудами, неявным распространением в кожу и подкожную клетчатку . Обратите внимание на нижнюю челюсть. УЗИ позволяет безопасно контролировать иглу при биопсии, но не дает возможности оценить распространенность опухоли и поражение соседних структур.
(Слева) МРТ (Т1 ВИ С+ FS), аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется солидная опухоль, равномерно накапливающая контраст. МРТ позволяет четко определить границы МЭР и оценить поражение кожи/ подкожных тканей.
(Справа) MPT (Т1 ВИ С+ FS), аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется другая опухоль Я в правой околоушной железе, интенсивно накапливающая контраст. Эта опухоль была обнаружена на УЗИ, при контролируемой биопсии подтвердился МЭР высокой степени злокачественности, характеризующийся высоким уровнем рецидивов (78% местных рецидивов).
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется объемное образование в поверхностной доле околоушной железы, выглядящее нетипично. Края опухоли четкие, структура неоднородная, эхогенность низкая. В опухоли присутствуют мелкие кистозные включения. Определяется заднее акустическое усиление. Неоднородная структура опухоли - подозрительный признак. Была выполнена биопсия, подтвержден МЭР. Обратите внимание на нижнюю челюсть.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: и ЭГСВ визуализируется МЭР околоушной железы. Цветовая шкала ЭГСВ варьирует от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красного (180 кПа, жесткая ткань) цвета. Окраска опухоли в цветах шкалы ЭГСВ неоднородна, присутствуют несколько красных участков с максимальным значением ЭГСВ 247,6кПа (очень низкая эластичность).
в) Дифференциальная диагностика мукоэпидермоидного рака околоушной железы:
2. Опухоль Уортина:
• 20% опухолей Уортина множественные, хорошо отграниченные, гипоэхогенные, с солидными и кистозными элементами, толстыми перегородками, возникают в хвосте околоушной железы
4. Неходжкинская лимфома:
• Первичная паротидная неходжкинская лимфома (НХЛ): инвазивная опухоль паренхимы, имитирующая МЭР высокой степени злокачественности или аденокистозный рак
• Первичная нодальная НХЛ: множественные солидные гипоэхогенные лимфоузлы с обеих сторон с патологической васкуляризацией
5. Метастатическая паротидная лимфаденопатия:
• Первичное образование кожи уха или расположенное поблизости: плоскоклеточный рак (ПКР), меланома; рак носоглотки
• Объемное образование(я) околоушной железы с нечеткими границами, низкой эхогенностью, неоднородной эхоструктурой
г) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• МЭР низкой степени злокачественности близко напоминает ДСО; всегда является высокоподозрительной находкой
• МЭР высокой степени злокачественности выглядит как неспецифическая инвазивная опухоль
• Общие принципы оценки объемных образований околоушного пространства:
о Укажите, является ли опухоль интра- или экстрапаротидной:
- Определите, а какой доле находится интрапаротидная опухоль (в поверхностной или глубокой):
Околоушная железа делится плоскостью лицевого нерва (сразу же снаружи от ЗНВ)
о Четкость границ, внутренняя структура, васкуляризация помогают дифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных
о Ищите метастатическую лимфаденопатию
д) Список использованной литературы:
1. Yamazaki К et al: Clinicopathological features of mucoepidermoid carcinoma. J Laryngol Otol. 128(1):91-5, 2014
2. Gong X et al: Ultrasonographic appearances of mucoepidermoid carcinoma of the salivary glands. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 114(3):382-7, 2012
