3. Редкие, но важные варианты:
• Фолликулярный рак
• Врожденная киста
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется типично выглядящий коллоидный узел с множественными артефактами в виде «хвоста кометы», диффузно разбросанными в кистозном компоненте.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: множественные артефакты в виде «хвоста кометы», сгруппированные и вплотную прилежащие к перегородкам и дебрису в коллоидном узле.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется хорошо отграниченный гиперпластический узел с кистозными изменениями, перегородками, включениями дебриса. Дебрис представляет собой организовавшуюся кровь и во всех случаях аваскулярен при допплерографии.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируется узел щитовидной железы, напоминающий губку. Кистозный компонент узла составляет >50%. Визуализируются перегородки. Картина патогномонична для доброкачественного образования.
(Слева) УЗИ: визуализируется узел щитовидной железы с уровнем жидкости и дебриса (дебрис подвижен в реальном времени). Уровень жидкости, заднее усиление, подвижность дебриса-признаки, позволяющие отличить геморрагический кистозный узел от солидного.
(Справа) КТ с КУ. Аксиальная проекция: визуализируется кистозно измененный узел щитовидной железы, распространяющийся в средостение. КТ позволяет лучше оценить каудальное распространение больших узлов. Была выполнена аспирация, обнаружились продукты деградации крови.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется неоднородный узел щитовидной железы с кистозными изменениями. Множественные точечные кальцинаты разбросанные в узле, позволяют заподозрить папиллярный рак.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: в этой же области определяется хаотическая интранодулярная васкуляризация, сопоставимая с папиллярным раком щитовидной железы. УЗИ используется для направления иглы к солидной части образования при ТАБ.
б) Ключевая информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Кисты составляют 15-25% всех узлов щитовидной железы
• Чаще всего наблюдаются при многоузловом зобе (МУЗ): коллоидные и геморрагические кисты, гиперпластические узлы
• Большинство узлов щитовидной железы являются макроскопическими, подвергшимися дегенерации с накоплением серозной жидкости, коллоида, крови:
о «Солидный» компонент многих кистозных узлов обычно представлен организовавшимся кровоизлиянием/сгустком крови
о Наличие/отсутствие кровотока помогает отличить аваскулярный геморрагический участок от васкуляризованной ткани при раке щитовидной железы и гиперпластического узла
• Рак щитовидной железы, особенно папиллярный, может содержать выраженный кистозный компонент
2. Типичные варианты:
• Коллоидная киста:
о Хорошо отграниченный кистозный анэхогенный узел с толстыми перегородками
о Эхогенные очаги с артефактами «хвост кометы» могут находиться вблизи перегородок/стенки или быть разбросанными в вязком кистозном содержимом
о Артефакт «хвост кометы» обусловлен реверберацией на границе раздела сред между жидкостью и уплотненным коллоидом:
- При выявлении эхогенных коллоидных очагов, переключитесь в базовый режим сканирования, чтобы оценить, являются ли «кометные хвосты» истинными артефактами, не дающими тени
- Необходимо дифференцировать стачечными кальцината-ми в папиллярном раке
о Включения дебриса могут сливаться, формируя эхогенный узел, имитирующий папиллярный рак:
- В солидном компоненте папиллярного рака присутствуют точечные кальцинаты
- Допплерография помогает дифференцировать солидный компонент
о УЗ-картина может быть достаточно специфической, чтобы избежать тонкоигольной аспирации, результаты которой часто бывают неудовлетворительными из-за высокой вязкости содержимого
о Появление симптоматики обусловлено кровоизлиянием в узел или присоединением инфекции:
- Уровень «жидкость-осадок» позволяет предположить недавнее кровоизлияние
- УЗИ используется для контроля аспирации, уменьшения выраженности симптоматики, коррекции косметических нарушений
- Клинически может проявляться внезапным отеком передних отделов нижней трети шеи или увеличением размеров известного узла щитовидной железы
- ± симптомы объемного воздействия (напр., нарушение глотания)
• Гиперпластический узел:
о Чаще всего обнаруживается на фоне гиперплазии при МУЗ
о Очаговая гиперплазия ткани щитовидной железы — узел
о Неполная инкапсуляция/«ободок» в отличие от полностью инкапсулированной фолликулярной аденомы о Часто наблюдается кистозная дегенерация вследствие колебаний тканевого ответа на гормоны щитовидный железы:
- Картина варьирует от множественных разбросанных мелких кистозных включений в узле с перегородками до тотальных кистозных изменений узла; узлы часто множественные
- Узел напоминает губку
- Узлы могут прилежать к стенке или перегородкам или быть разбросанными; дают артефакты в виде «хвоста кометы»
о При допплерографии в преимущественно кистозном узле определяется кровоток в перинодулярном «ободке»:
- В то же время в преимущественно солидных узлах часто наблюдается выраженная интранодулярная васкуляризация
о Для исключения новообразования в узле с сомнительной УЗ-картиной может потребоваться ТАБ
• Геморрагическая киста:
о Кровоизлияние в узел может приводить к его увеличению и болезненности в течение нескольких часов или дней:
- Редко может обусловливать появление симптомов сдавления, дисфагию, диспноэ
о Кровоизлияние выглядит как диффузный подвижный эхогенный материал неоднородного характера или уровень жидкости ± эхогенные сгустки крови в узле щитовидной железы:
- Эхогенные сгустки крови аваскулярны при допплерографии
о Обычно обнаруживается на фоне многоузлового зоба
о ТАБ под контролем УЗИ может применяться для снижения выраженности симптомов или устранения косметических нарушений
о Кончик иглы должен быть направлен в сторону от сгустка крови, чтобы облегчить аспирацию жидкости
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется преимущественно кистозный узел с двумя солидными компонентами: маленьким муральным узлом и крупным интранодулярным включением.
(Справа) Пульсовая допплерография, поперечная проекция: у этого же пациента определяется выраженное повышение васкуляризации в маленьком солидном узле. Кровоток в большем солидном компоненте отсутствует. Была выполнена контролируемая биопсия меньшего узла, подтвердился папиллярный рак. Аваскулярный компонент представляет собой сгусток крови.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется крупный перитиреоидный абсцесс с интратиреоидным распространением в верхний полюс левой доли щитовидной железы. Обратите внимание на трахею и общую сонную артерию (ОСА).
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется перитиреоидный абсцесс с включениями газа. Виден также сопутствующий абсцесс в левой доле щитовидной железы. КТ с КУ позволяет оценить распространенность поражения и может установить наличие свищевого хода, заполненного газом, идущего от грушевидной ямки.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется узел щитовидной железы с нечеткими контурами, с изоэхогенным солидным компонентом и кистозным участком. Обратите внимание на плохо отграниченную гипоэхогенную область, гиперваскулярную при допплерографии (изображения не продемонстрированы). Была выполнена операция, подтвердился фолликулярный рак.
(Справа) ПЭТ/КТ с ФДГ, аксиальная проекция: фолликулярный рак правой доли щитовидной железы. Опухоль на капливает ФДГ за исключением кистозного компонента.
3. Менее типичные варианты:
• Папиллярный рак:
о Кистозные изменения не характерны для маленьких опухолей, но часто встречаются в больших
о Узел неправильной формы с нечеткими контурами и кистозными изменениями, часто обнаруживаемый на фоне МУЗ:
- Эксцентрический солидный компонент может содержать точечные кальцинаты и часто является гиперваскуляризованным
- Возможна локальная инвазия соседних структур (подподъязычных мышц, трахеи)
о При метастатическом поражении в узлах также обнаруживаются кистозные изменения; картина аналогична первичной опухоли:
- Солидный компонент метастатических узлов при папиллярном раке щитовидной железы имеет высокую эхоген-ность
- Солидный компонент может содержать точечные кальцинаты
- В солидной части опухоли обнаруживается хаотический кровоток
о ТАБ под контролем УЗИ: кончик иглы должен быть направлен к солидному компоненту (предпочтительнее, обызвествленному), что позволяет добиться лучших результатов:
- В аспирированной жидкости содержится большое количество тиреоглобулина
• Острый гнойный тиреоидит:
о Чаще возникает у детей и подростков
о Лево- (95%) >> правосторонний (5%)
о Связан с фистулой, нисходящей от вершины грушевидного синуса до нижней трети передних отделов шеи
о Острая фаза: лихорадка, увеличение и болезненность щитовидной железы, одинофагия:
- Рецидивирующие эпизоды левостороннего инфекционного поражения шеи, оперативное лечение и дренирование в анамнезе
о Перитиреоидный абсцесс и воспаление мягких тканей ± включения газа:
- С последующим поражением верхнего полюса железы
- Тиреоидит возникает поздно из-за высокой сопротивляемости щитовидной железы к инфекции (толстая капсула, васкуляризация, высокое содержание йода)
о КТ/МРТ: исключение поражения глубоких тканей и средостения
о Рентгенография с барием после стихания острого эпизода позволяет обнаружить фистулу грушевидного синуса
4. Редкие варианты:
• Фолликулярный рак:
о ТАБ под контролем УЗИ и толстоигольная биопсия не позволяют отличить фолликулярную аденому от рака
о Для установления диагноза на основании нарушения целостности капсулы и наличия инвазии сосудов необходимо постоперационное гистологическое исследование
о На УЗИ аденома и рак относятся к одной группе фолликулярных образований:
- Овоидные, солидные, равномерно из-/гиперэхогенные
- Гипоэхогенный узел или гипоэхогенный компонент в изо-/ гиперэхогенном узле - подозрительный признак злокачественной опухли
- Менее агрессивная опухоль имеет четкие контуры, агрессивная - расплывчатые
- КТ/МРТ помогают в оценке экстратиреоидного распространения агрессивного фолликулярного рака
- Иногда наблюдаются кистозные включения и кальцинаты
- Интранодальная гиперваскуляризация с картиной «колеса со спицами» на допплерографии
• Врожденная киста:
о Истинные кисты щитовидной железы с эпителиальной выстилкой встречаются редко:
- <1% всех узлов щитовидной железы
о Анэхогенное содержимое ± мелкий клеточный дебрис
о Неразличимые стенки и заднее акустическое усиление
в) Список использованной литературы:
1. Park HS et al: Ethanol ablation as a treatment strategy for benign cystic thyroid nodules: a comparison of the ethanol retention and aspiration techniques. Ultrasonography. ePub, 2018
2. Choi WJ et al: Management of cystic or predominantly cystic thyroid nodules: role of simple aspiration of internal fluid. Endocr Res. 40(4):215-9, 2015
3. Kim JY et al: Differentiation of benign and malignant thyroid nodules based on the proportion of sponge-like areas on ultrasonography: imaging-pathologic correlation. Ultrasonography. 34(4):304-11, 2015
4. Prates MC et al: Subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis: grayscale and color Doppler sonographic characteristics. J Ultrasound Med. 32(3):505-11, 2013
5. Sofferman RAet al: Ultrasound of the Thyroid and Parathyroid Glands. New York: Springer. 61-150, 2012
6. Anil G et al: Thyroid nodules: risk stratification for malignancy with ultrasound and guided biopsy. Cancer Imaging. 11:209-23, 2011
7. Ito Yet al: Thyroid ultrasonography. World J Surg. 34(6): 1171-80, 2010
8. Moon HJ et al: Can vascularity at power Doppler US help predict thyroid malignancy? Radiology. 255(1):260-9, 2010
9. Bonavita JA et al: Pattern recognition of benign nodules at ultrasound of the thyroid: which nodules can be left alone? AJR Am J Roentgenol. 193(1):207-13, 2009
10. Moon WJ et al: Are there any specific ultrasound findings of nodular hyperplasia («leave me alone» lesion) to differentiate it from follicular adenoma? Acta Radiol. 50(4):383-8,2009
11. Moon WJ etal: Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation-multicenter retrospective study. Radiology. 247(3):762-70, 2008
12. Ahuja AT etal: Diagnostic Imaging: Ultrasound. 1 st ed. Salt Lake City: Amirsys Publishing, Inc, 11-6-35, 2007
13. Hoang JK etal: US Features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls. Radiographics. 27(3):847-60; discussion 861-5, 2007
14. Frates MC et al: Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Ultrasound Q. 22(4):231-8; discussion 239-40, 2006
15. Frates MC et al: Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology. 237(31:794-800,2005
16. Hegedus L: Thyroid ultrasound. Endocrinol MetabClin North Am. 30(2):339-60, viii-ix, 2001
17. Marqusee E et al: Usefulness of ultrasonography in the management of nodu-larthyroid disease. Ann Intern Med. 133(9):696-700, 2000