2. Определение:
• Эндокринные железы заднего висцерального пространства (ВП), контролирующие метаболизм кальция путем продукции паратгормона
б) Лучевая анатомия паращитовидных желез:
1. Топографическая анатомия:
• ПЩЖ тесно прилежат к задней поверхности долей щитовидной железы в ВП
• Чаще находятся вне капсулы щитовидной железы
• Вблизи трахеопищеводной борозды
2. Анатомия паращитовидных желез:
• Мелкие чечевицеобразные железы позади щитовидной железы в ВП
• Размеры в норме:
о 6 мм (длинник), 3-4 мм (поперечник), 1-2 мм (передне-задний размер)
• В большинстве случаев паращитовидные железы в норме отчетливо не видны на УЗИ/КТ/МРТ:
о Неизмененные ПЩЖ могут обнаруживаться при использовании современных УЗ-аппаратов и датчиков высокого разрешения
о Выглядят как маленькие гипоэхогенные узлы с четкими границами позади щитовидной железы за пределами ее капсулы
• Нормальное количество = 4:
о Две верхние и две нижние ПЩЖ
о Общее количество ПЩЖ может достигать 12
• Положение верхних ПЩЖ в норме:
о Положение верхних ПЩЖ более стабильно по сравнению с нижними
о 75%: расположены вблизи заднего края средней трети щитовидной железы
о 25%: обнаруживаются позади верхней или нижней трети щитовидной железы
о 7%: обнаруживаются ниже нижней щитовидной артерии
о Редко позади глотки или пищевода
• Положение нижних ПЩЖ в норме:
о Локализация более вариабельна
о 50% нижних ПЩЖ лежат снаружи от нижнего полюса щитовидной железы
о 15% находятся в пределах 1 см от нижнего полюса щитовидной железы
о 35% располагаются вариабельно: от угла нижней челюсти до нижнего переднего средостения
о Редко ПЩЖ лежат внутри щитовидной железы
• Артериальное кровоснабжение ПЩЖ:
о Верхние ПЩЖ кровоснабжаются верхней щитовидной артерией
о Нижние ПЩЖ кровоснабжаются нижней щитовидной артерией
На рисунке (аксиальный срез) на уровне щитовидной железы показаны верхние паращитовидные железы в висцеральном пространстве сразу же за щитовидной железой. Обратите внимание на три ключевые структуры в области трахеопищеводной борозды: возвратный гортанный нерв, цепочку паратрахеальных лимфоузлов, паращитовидную железу.
На рисунке (вид сзади) показаны паращитовидные железы, щитовидная железа, пищевод. Проиллюстрирована типичная топографическая анатомия парных верхних и нижних паращитовидных желез в висцеральном пространстве. Обратите внимание, что артериальное кровоснабжение верхних и нижних паращитовидных желез осуществляется соответственно верхними и нижними щитовидными артериями.
в) Визуализация паращитовидной железы:
1. Особенности:
• Цель исследования - предоперационная оценка расположения паращитовидной аденомы (ПЩА):
о Ультрасонография:
- Лучший метод первоначальной оценки локализации большинства ПЩА
- Используйте линейный датчик высокого разрешения (7,5-10 МГц)
- Позволяет обнаружить 95% ПЩА весом >1 грамма
- Сканирование легче начать в поперечной плоскости в положении разгибания шеи
- Начинайте сканирование над щитовидной железой на уровне угла нижней челюсти, смещая датчик книзу до уровня ключицы
- Разверните датчик под углом над ключицей, чтобы проследить любые очевидные объемные образования в средостении
- При цветовой допплерографии большинство ПЩА гипер-васкулярны преимущественно за счет интрапаренхиматозных артериальных сосудов, которые могут слепо заканчиваться
- Цветовую допплерографию лучше всего выполнять в продольной плоскости
о Сцинтиграфия:
- ПЩА накапливаютТс-99т (сестамиби)
- Применяется для обнаружения эктопической ПЩА (чаще всего под нижним полюсом щитовидной железы)
о Томографические методы (КТ или МРТ):
- Используются для оценки расположения эктопической ПЩА, обнаруженной при радионуклидном исследовании
2. Ошибки:
• Объемное образование паращитовидной железы можно спутать с нормальными анатомическими структурами, такими как:
о Длинная мышца шеи, пищевод, кровеносные сосуды
о Паратрахеальные лимфоузлы (в идентификации помогают данные тонкоигольной аспирации и наличие сосудов)
о Подкапсульные узлы щитовидной железы, бугорок Цукеркан-дпя (пирамидальный отросток доли щитовидной железы)
• Выявление патологических паращитовидных очагов ограничивают:
о Короткая шея у полных пациентов
о Эктопическая локализация ПЩЖ (напр., в средостении)
о Постоперационные изменения шеи, рецидивирующее или персистирующее t паратгормона
3. Следует учесть:
• Основное показание для визуализации ПЩЖ-поиск ПЩА, приводящей к гиперпаратиреозу
На первой из трех сонограмм правой половины шеи с внутренней стороны от общей сонной артерии и сзади от верхнего полюса правой доли щитовидной железы визуализируется гипоэхогенная правая верхняя паращитовидная железа с четкими краями.
На сонограмме левой половины шеи на уровне щитовидной железы визуализируется нижняя паращитовидная железа в виде гипоэхогенного включения овоидной формы вблизи заднего края левой доли щитовидной железы. Пищевод едва различим позади паращитовидной железы.
На сонограмме правой половины шеи с внутренней стороны от общей сонной артерии, снаружи от шейного сегмента трахеи, и снизу от правой доли щитовидной железы визуализируется правая нижняя паращитовидная железа. Обратите внимание, что паращитовидные железы не всегда удается различить даже на УЗИ высокого разрешения. Допплерография помогает отличить их от паратрахеальных лимфоузлов.
КТ шеи с КУ, аксиальная проекция на уровне нижнего полюса щитовидной железы. В норме при КТ шеи паращитовидные железы, располагающиеся в трахеопищеводной борозде позади щитовидной железы, не обнаруживаются.
КТ шеи с КУ, аксиальная проекция: визуализируется нижний полюс левой доли щитовидной железы.
Обратите внимание, что при КТ с КУ в аксиальной проекции на уровне нижней трети шеи в области нижнего полюса щитовидной железы неизмененные околощитовидные железы не видны. КТ и МРТ используются для определения локализации эктопической паращитовидной железы, обнаруженной при исследовании с радионуклидом.
УЗИ, поперечная проекция: визуализируется бугорок Цукеркандля, который часто путают с аденомой паращитовидной железы. Обратите внимание на многоузловые изменения щитовидной железы.
УЗИ, продольная проекция (допплерография): у пациента с большой аденомой паращитовидной железы в опухоли визуализируется крупный ветвящийся кровеносный сосуд. Васкуляризацию лучше всего оценивать на продольных сканах.
УЗИ, поперечная проекция шеи: слева визуализируется хорошо отграниченная кистозная аденома паращитовидной железы с солидным компонентом, лежащая с внутренней стороны от общей сонной артерии и сзади от левой доли щитовидной железы.
УЗИ, продольная проекция: у пациента с многоузловым зобом визуализируются узлы в бугорке Цукеркандля, связанном с щитовидной железой.
Энергетическая допплерография, продольная проекция: визуализируется аденома паращитовидной железы. Обратите внимание, что аденомы являются слегка гиперваскулярными в 90% случаев. Васкуляризацию можно наилучшим образом оценить в продольной плоскости.
УЗИ, поперечная проекция (допплерография): визуализируется ветвящийся полюсный сосуд в аденоме левой паращитовидной железы.
г) Клинические особенности:
• ПЩА-наиболее частая причина первичного гиперпаратиреоза
• Идентификация ПЩА на УЗИ позволяет выполнить минимально инвазивную паратиреоидэктомию
• УЗИ используется как метод контроля при перкутанном введении чистого этилового спирта в ПЩА
д) Эмбриогенез паращитовидной железы:
• Верхние ПЖЩ возникают из 4-го жаберного кармана наряду с зачатком щитовидной железы
• Нижние ПЩЖ возникают из 3-го жаберного кармана вместе с зачатком тимуса:
о Спускаются на различное расстояние вместе с зачатком тимуса по ходу тимофарингеального протока
о Могут спускаться в переднее средостение и достигать перикарда
е) Практическое значение:
• Нарушение нисхождения ПЩЖ может приводить к эктопии:
о Эктопия ПЩЖ может иметь очень большое значение при поиске ПЩА
Видео урок эмбриогенез (развитие) щитовидной и паращитовидных желез