а) Анатомические особенности слуховой стволовой имплантации. Мишенями для установки электродной решетки ABI являются дорсальные и вентральные улитковые ядра. Хотя ядра прикрыты ножками мозжечка, поверхностные ориентиры являются полезными для идентификации этой области. Часто, однако, эти структуры могут быть нарушены опухолью.
На рисунке ниже показаны основные структуры понтомедуллярного соединения и вид операционного поля при транслабиринтном доступе. Важные ориентиры включают рукавообразное окончание латерального кармана, формирующего отверстие Лушки, снизу корешок языкоглоточного (IX) черепно-мозгового нерва, и кверху от отверстия — корешки преддверно-улиткового и лицевого нервов.
Обычно интактное сосудистое сплетение указывает на вход в латеральный карман (отверстие Лушки), а сосудистая полоска косо пересекает корень бокового кармана, указывая на поверхность вентрального улиткового ядра. Эти структуры могут четко не идентифицироваться, если большая опухоль нарушает латеральную поверхность моста и мозга. В таких случаях можно проследить остаток восьмого черепно-мозгового нерва до входа в боковой карман. Девятый черепно-мозговой нерв также может использоваться как ориентир бокового кармана.
Впадину, которая иногда видна между восьмым и девятым черепно-мозговым нервом, не следует путать с входом в латеральный карман.
В самом кармане и на верхнем крае обнаруживаются дорсальные и вентральные кохлеарные ядра. Электродную решетку устанавливают в карман для обеспечения позиционной стабильности. Электрическая стимуляция вентральных ядер, основных переключателей импульсов восьмой пары черепно-мозговых нервов и большей части восходящих слуховых путей, возможно, является основным источником слуховых ощущений, даже учитывая, что некоторая часть решетки также располагается рядом с дорсальными улитковыми ядрами.
Схема области кохлеарных ядер, показывающая взаиморасположение разных ориентиров.
Отмеченная пунктиром область приблизительно соответствует операционному обзору.
Электродная решетка полностью установлена в правильное положение.
б) Хирургические особенности слуховой стволовой имплантации. Транслабиринтная краниотомия обеспечивает лучший доступ для удаления опухолей и обзора латерального кармана четвертого желудочка. Выполняется удаление акустической опухоли транслабиринтным доступом по обычной методике, за исключением дополнительной установки записывающих электродов для вызванных электричеством слуховых потенциалов ствола мозга (EABR) и любой активности VII и IX черепно-мозговых нервов. Также, как правило, используется обычный заушный разрез, а устройство размещают в кармане в височной области.
Профилактически во время индукции наркоза внутривенно вводят антибиотик, например, 3 г цефуроксима (Zinacef®, GalaxoSmithKline). Мониторинг EABR позволяет подтвердить, что электродная решетка установлена в правильное положение. Может потребоваться небольшая настройка решетки, чтобы минимизировать ответы, вызванные активацией неслуховых нервных структур. Для мониторинга EABR подкожные игольчатые электроды вводятся в область макушки, над седьмым шейным позвонком, а также на уровне роста волос на затылке.
Для электромиографической записи неслуховой активации проводится мониторинг лицевого нерва по обычной методике, а в мышцы глотки (мягкого неба) той же стороны устанавливают биполярные электроды для мониторинга активности IX черепно-мозгового нерва.
После того, как ресивер/стимулятор зафиксирован, а решетка установлена, катушка трансмиттера устанавливается над антенной ресивера. EABR, полученные при двухфазной импульсной стимуляции кохлеарных ядер, отличается от ответов, полученных при акустической и электрической стимуляции при использовании кохлеарных имплантатов. Затем опытный электрофизиолог во время операции интерпретирует эти волны и определяет вместе с нейрохирургом расположение решетки.
а - Расположение разреза по отношению к планируемому месту ресивера/стимулятора.
Продолжение кверху может не выполняться, а имплантат располагаться в подкожном кармане.
б - Схема операционного поля после выполненной транслабиринтной краниотомии,
высверлены ложе для ресивера/стимулятора и борозды для его проводов.
в) Техника слуховой стволовой имплантации. Удаление опухоли проводится обычным способом посредством транслабиринтной краниотомии. После полного удаления опухоли и адекватного гемостаза определяют место для размещения внутреннего ресивера кзади и кверху от мастоидальной полости, височную мышцу в этой области отделяют от теменной части и иссекают. Используя копию ресивера/стимулятора в качестве шаблона, округлую часть кортикальной кости в этой области уплощают режущими борами, и формируется проход для размещения проводов между ложем имплантата и мастоидальной полостью. На другой стороне ресивера/стимулятора наносят туннелирующие отверстия для швов, который после этого фиксируется нейлоновыми швами.
Эти действия проводятся перед размещением электродной решетки, поэтому манипуляции с проводами не влияют на положение электродов. Как только внутренний ресивер имплантирован, для гемостаза может применяться только биполярная коагуляция, поскольку прохождение тока через имплантат к стволу мозга при монополярной коагуляции представляет потенциальную опасность.
Положение латерального кармана может быть подтверждено истечением спинномозговой жидкости (СМЖ), когда анестезиолог проводит продувание среднего уха по методу Вальсальвы. Эту технику следует оставлять для последней проверки после локализации входа в латеральный карман по обычным ориентирам, поскольку СМЖ быстро дренируется и преимущества этой техники при многократном выполнении пробы Вальсальвы теряются.
После идентификации отверстия Лушки электродная решетка, надетая на иглу Rosen вводится в латеральный карман электродами кверху. С опытом мы обнаружили, что имплантат функционирует лучше, а неслуховые побочные эффекты менее выражены, если электроды полностью установлены в латеральный карман. После установки выбранные электроды в решетке активируют, чтобы определить их позицию относительно улитковых ядер.
Их тестируют на наличие EABR, стимуляции близлежащих черепно-мозговых нервов (VII и IX пар) и изменения жизненных показателей. Позиция электродной решетки обычно требует очень небольшой коррекции для максимизации слуховой стимуляции и минимизации электромиографических ответов от других нервов. В случае стимуляции IX черепно-мозгового нерва вставляют небольшую изолирующую тефлоновую пластинку между электродами и нервом.
Электродная решетка фиксируется при помощи небольшого куска тефлонового материала, которым тампонируют вход в латеральный карман. Впоследствии врастающая соединительная ткань окончательно стабилизирует решетку в ее положении. Провода электродов располагают в мастоидальной полости и костном ложе. Затем слуховую трубу и среднее ухо тампонируют оксицелюллозой (Surgicel®) и мышцей. Для облитерации дефекта в мастоидальной полости используют внутрибрюшной жир.
В это время магнит в ресивере/стимуляторе удаляют, для обеспечения возможности проведения МРТ. Поскольку магнит в ресивере/стимуляторе во время имплантации обычно отсутствует, определение положения ресивера/стимулятора во время начальной стимуляции может быть проблематичным. Неправильное расположение катушки наружного трансмиттера в подобных случаях может приводить к ложному впечатлению об отказе устройства или невозможности стимуляции. Теперь мы всегда отмечаем татуировкой центр позиции круглой антенны ресивера/стимулятора во время операции для облегчения последующего поиска. Разрез закрывают послойно без установки дренажей.
в - Схема установленного ресивера/стимулятора.
г - Схема электродной решетки слухового стволомозгового имплантата, введенной в латеральный карман.
Схематическое изображение имплантата, проводов электродов и жира,
расположенных на своих местах, перед закрытием кожи.
г) Послеоперационное ведение. Послеоперационное ведение после слуховой стволомозговой имплантации сходно с ведением после обычных краниотомий при удалении акустических неврином. Большая мастоидальная повязка оставляется на три дня. Тщательное внимание к любому промоканию повязки обеспечивает быструю идентификацию истечения СМЖ из заушной раны. Устройство обычно активируют первый раз через 4-8 недель после имплантации. Это обеспечивает отсутствие отека кожного лоскута, покрывающего ресивер/стимулятор, который мог бы помешать адекватному достижению сигналом имплантата. При непосредственном использовании пациенты после имплантации должны брить эту область и накладывать тонкую полоску и металлический диск («удерживающий» диск), на котором держится магнитная катушка трансмиттера.
Пациент или помощник должен уметь контролировать правильное и устойчивое положение катушки трансмиттера над ресивером/стимулятором имплантата. Во многих случаях жалобы на плохой сигнал или снижение качества звука оказываются связанными с неправильным положением удерживающего диска.
д) Послеоперационные осложнения слуховой стволовой имплантации. Наиболее значимым осложнением в раннем послеоперационном периоде является истечение СМЖ. В противоположность обычным транслабиринтным операциям, при которых жидкость обычно истекает носовым путем через слуховую трубу, электрод ABI и провода создают путь, по которому СМЖ может проходить под кожным лоскутом. Мы отметили, что частота истечения СМЖ значительно снизилась после перехода на полностью имплантируемые ресиверы от чрезкожных коннекторов, использовавшихся в одноканальных ABI. Предотвращение истечения начинается с тщательного сближения краев твердой мозговой оболочки.
Хотя отверстие в твердой мозговой оболочке не может быть закрыто герметично, его края должны быть сближены насколько это возможно, а для закрытия остаточного дефекта в твердой мозговой оболочке используются полоски абдоминального жира.
Для заполнения слуховой трубы и среднего уха обычно применяются Surgicel® и мышца, а для тампонады мастоидальной полости — аутогенный жир. Поверх жира, для удержания его на месте, располагают титановую сетку. Наконец, многослойное закрытие раны уменьшает риск истечения СМЖ через разрез.
Несмотря на эти предосторожности, v пациентов с ABI, как оказалось, чаще возникает истечение СМЖ, чем у тех кто подвергся транслабиринтной операции без имплантации. Истечения из носа и раны обычно купируются повторным наложением давящей повязки на сосцевидный отросток и постельным режимом. При продолжающихся истечениях устанавливают люмбально-субарахноидальный дренаж. Если эти мероприятия не могут справиться с истечением, мы выполняем слепое закрытие слухового прохода с удалением кожи наружного слухового прохода, барабанной перепонки, молоточка и наковальни. Затем слуховая труба тампонируется Surgicel и костным воском, а среднее ухо заполняется мышцей.
Это более безопасный путь лечения истечения СМЖ, чем хирургическая ревизия и повторная тампонада раны. Менингит может возникать как спонтанно, так и вследствие послеоперационного истечения СМЖ. Это редкое осложнение при быстром выявлении отвечает на антибиотикотерапию и прекращение истечения СМЖ.
