Этапы и техника модифицированной радикальной мастоидэктомии
Модифицированная радикальная мастоидэктомия, также известная как полная мастоидэктомия и тимпанопластика, этап эволюции хирургического лечения, который включает основную цель операции — удаление холестеатомы (то есть экстериоризацию болезни) с закрытием пространств среднего уха, чтобы избежать хронического дренажа из открытой слизистой оболочки. Основной особенностью модифицированной радикальной операции является полное удаление задней стенки слухового прохода, основной причиной неудачи операции Бонди.
Операция Бонди основывалась на ограниченной диссекции стенки слухового прохода и сосцевидного отростка, и хотя эта техника часто и сохраняет слух в краткосрочной перспективе, она в конце концов приводит к рецидиву холестеатомы или хронизации среднего отита из-за последующего инфицирования остальных воздушных ячеек сосцевидного отростка. Хотя радикальная мастоидэктомия эффективно справляется с недостатком операции Бонди, заключающимся в более обширной диссекцией кости, она все же приводит к хронической оторее из-за невозможности удаления всей оставшейся слизистой оболочки в открытом среднем ухе.
Модификация радикальной операции (то есть добавление техники тимпанопластики) потенциально устраняет ожидаемые периодические выделения из слизистой оболочки среднего уха. Следует отметить, что слух является вторичной целью модифицированной радикальной операции.
а) Предоперационная подготовка. Решение о модифицированной радикальной мастоидэктомии определяется не сколько поэтапным подходом к стенке канала, сколько зависит от размера и локализации патологических изменений, предыдущей операции, функции слуховой трубы и возраста пациента, состояния здоровья и ожидаемых послеоперационных целей. Тщательное микроскопическое обследование и туалет уха приводят к окончательному решению. Гной, слизь и частички холестеатомы должны быть удалены микроаспиратором. Полипы могут быть удалены аккуратными движениями аспиратора или микрощипцами.
Грубых движений аспиратора следует избегать, так как полип может быть прикреплен к лицевому нерву, матрице лабиринтных фистул или структурам стремени. Обширное разрушение задней стенки слухового прохода с явным прорастанием холестеатомы в сосцевидный отросток указывает на необходимость модифицированной радикальной мастоидэктомии. Активное нагноение по возможности необходимо контролировать до операции. В течение нескольких недель до операции следует назначить закапывание в ухо уксусной кислоты (1,5% раствор) и антибактериальные ушные капли. Раствор уксусной кислоты получают смешиванием одной части уксуса с двумя частями кипяченой воды. После охлаждения раствор закапывают в ухо несколько раз с помощью детской спринцовки для очистки носа. Антибактериальные ушные капли закапывают после очищения 2-4 раза в день.
Автор в этих случаях предпочитает использовать такие отиатрические препараты, как неомицин или аминогликозиды на основе кортикостероидов, а не новые поколения фторхинолонов. В случаях обширных инфекций слизистой оболочки и антроцеллюлита в дооперационном периоде назначают 10-14-дневный курс пероральных фторхинолонов, действующих на грамположительные микроорганизмы.
(А) Стандартным, как при тимпанопластике, разрезом стенки канала намечают сосудистую полоску, а также верхнюю и нижнюю створки стенки канала.
(Б) Свободную рыхлую фасцию забирают из височной мышцы, и выполняют Т-образный разрез в мягких тканях над сосцевидным отростком.
(В) Экспозиция сосцевидного отростка в поперечном сечении, показывающем сосудистую полоску, проводится кпереди под передней лопастью ретрактора.
б) Хирургическое лечение. После начала действия общей анестезии ухо обрабатывают раствором повидон-йода, очищая слуховой проход, ушную раковину и заушную область. С целью гемостаза в заушную область и слуховой проход вводят 1% раствор лидокаина с 1:100000 раствором эпинефрина. Разрезы в слуховом проходе выполняют по сосудистой полоске. Заушный разрез проводится, отступив около 1 см от заушной складки, обнажая область между подкожной клетчаткой, височной мышцей и надкостницей сосцевидного отростка. Большие участки рыхлой соединительной ткани и височной фасции собирают и откладывают в сторону для просушки. Горизонтальный разрез выполняется выше височной линии, проходящей через височную мышцу, и вертикальный разрез проводится до верхушки сосцевидного отростка, перпендикулярно пересекая горизонтальной разрез.
Сосцевидный отросток открывается с помощью элеватора Лемперта, и по мере отсепаровки надкостницы к слуховому проходу сосудистая полоска поднимается и сдвигается из слухового прохода кпереди с помощью самораздвижного ретрактора. В случаях ревизии отсепаровка рубцово измененного мукопериостеума должна быть выполнена аккуратно, чтобы избежать травм на открытой твердой мозговой оболочке или сигмовидном синусе. Лоскут стенки канала слухового прохода приподнимают и поворачивают кпереди перед входом в среднее ухо. Вначале удаляют все патологические ткани из области мезотимпанума, используя рукоятку молоточка и наковальню в качестве ориентиров. Холестеатома, полипы и грануляции удаляются из всех областей, кроме задне-верхнего квадранта; любая атрофическая барабанная перепонка подлежит удалению и среднее ухо подготавливают к кожному трансплантату. После того как все доступные ориентиры идентифицированы, проверяется задне-верхний квадрант. Если патологический процесс распространяется в область аттика, диссекция прекращается и гемостатическую губку с адреналином укладывают в среднее ухо.
в) Обработка кости. Начинают с простой мастоидэктомии, используя большой режущий бор. Стенку канала следует оставлять всегда, кроме самых узких сосцевидных полостей. Все воздушные ячейки сосцевидного отростка должны быть удалены с обнажением твердой мозговой оболочки средней ямки и задней черепных ямок, сигмовидного синуса, двубрюшного гребня и костной стенки канала. В это время могут быть удалены холестеатома и грануляции, заполняющие центральную часть сосцевидного отростка. При доступе к лабиринту боковая капсула холестеатомы вскрывается и холестеатома удалятся, оставляя (медиальнее) матрицу холестеатомы на костном лабиринте. Под микроскопом высокой мощности матрица может быть обнаружена по заметной синей линии или пальпирована при наличии свищей в лабиринте. Затем вертикальный сегмент лицевого нерва должен быть определен с последующим открытием углубления лицевого нерва. В качестве ориентиров используется двубрюшный гребень и латеральный полукружный канал. Если холестеатома вовлекает наковальню, то необходимо обнаружить наковальне-стременное сочленение, разъединить его и удалить наковальню.
Задняя стенка канала может быть безопасно удалена при помощи костных кусачек и лицевой гребень может быть снижен до тонкого слоя кости остающегося на вертикальном сегменте лицевого нерва, барабанной струной необходимо пожертвовать. Теперь все измененные образования могут быть удалены из овального окна и из области горизонтального сегмента лицевого нерва. Молоточек или любой остаток молоточка удаляется путем разрезания сухожилия мышцы, натягивающей барабанную перепонку около улитковидного отростка, что обеспечивает доступ к переднему надбарабанному углублению. Переднее надбарабанное углубление должно быть обработано бором для того, чтобы стать продолжением передней стенки канала. Нижняя стенка канала должна быть обработана бором то тех пор, пока мастоидальный выступ не сольется с нижней стенкой канала без выступов, закрывающих верхушку сосцевидного отростка. Это рассечение более широко открывает среднее ухо, которое может быть вновь осмотрено. Барабанная полость является наиболее сложным регионом для исследования. Если в этой области имеются признаки заболевания и стремечко отсутствует, пирамидальное возвышение может быть удалено при помощи небольшого алмазного бора.
Тщательному удалению холестеатомы помогают правые угловые крючки, диссекторы, микрозеркала и хирургические телескопы. Тимпанопластику выполнять не следует, если возникает вопрос об остаточном холестеатомном процессе в барабанной полости.
К этому моменту полость должна быть гладкостенной и свободной от активного заболевания. Для удаления бактерий и улучшения гемостаза используется обильное орошение. Полость должна быть овоидной или прямоугольной формы, с максимально сглаженным лицевым гребнем. Стремя, если оно присутствует, должно быть единственной оставшейся косточкой. Часть передней барабанной перепонки может быть сохранена после удаления холестеатомы. Антрум должен мягко переходить в глубины сосцевидного отростка без уступов. Такое внимание к деталям помогает обеспечить облитерацию мягкими тканями большей части объема полости.
Редко, ввиду особенностей строения сосцевидного отростка, задняя стенка канала удаляется при обнажении антрума. Такой подход потенциально более опасный для лицевого нерва и цепи слуховых косточек и его по возможности следует избегать. Е1езависимо от того, когда удаляется стенка канала, остальная методика остается неизменной.
Продолжение. (Г) Нижний лоскут поднимается до фиброзного кольца при помощи ножа House № 2.
(Д) С сохранением задней стенки наружного слухового прохода обычная мастоидэктомия позволяет оценить анатомические особенности и патологические изменения.
(Е) Через углубление лицевого нерва можно контролировать заболевание при сохранении целости стенки канала.
Головка молоточка и наковальня показаны только для ориентира, обычно они удалены. Продемонстрирована инкудостапедиальная экзартикуляция.
Продолжение. (Ж) Задняя стенка наружного слухового прохода должна быть уменьшена до видимости лицевого нерва. Барабанной струной жертвуют. Лоскуты стенки канала сохраняют.
(З) Гребень лицевого нерва должен быть сглажен до видимости лицевого нерва.
(И) Нижняя стенка наружного слухового прохода должна быть обработана бором снизу таким образом, чтобы гипотимпанум и сосцевидный отросток сливались.
То же самое относится к передневерхней стенке наружного слухового прохода и переднему эпитимпануму. Из слуховых косточек остается только стремя.
г) Меатопластика. Ушную раковину инфильтрируют однопроцентным лидока-ином и 1:100000 адреналином. Вся задняя поверхность ушной раковины обнажается при помощи острой диссекции ножницами через надкостницу и мягкие ткани. Полулунный разрез хряща выполняется кзади до того, как кончик ножа не почувствуется через переднюю поверхность кожи пальцем в ушной раковине. Этот разрез в форме полумесяца должен быть около 1,5x2 см. Теперь разрабатывается лоскут Кернера путем разреза через кожу наружного слухового прохода. Нижний разрез начинают на нижней стенке канала на 6 часах, проводят в ушную раковину и огибают вокруг ее нижнего края. Верхний разрез осуществляется на 12 часах и выполняется между козелком и передним завитком.
Эти разрезы создают длинный лоскут (сосудистую полоску), который располагается по задневерхнему краю ушной раковины и будет представлять собой заднюю стенку сосцевидной полости.
д) Трансплантация. Ушная раковина и лоскут убираются кпереди, чтобы раскрыть полости сосцевидного отростка и среднего уха. Рассасывающуюся желатиновую губку, пропитанную эпинефрином, удаляют и среднее ухо и евстахиева труба закрываются рассасывающейся желатиновой губкой, смоченной физиологическим раствором, до уровня переднего кольца. Фасциальный трансплантат помещается медиальнее переднего кольца, распространяясь на стремя и гребень лицевого нерва в полость сосцевидного отростка. Возможно большая часть полости сосцевидного отростка должна быть прикрыта трансплантатом для уменьшения роста грануляции и увеличения скорости эпителизации. В частности, должны быть покрыты перилабиринтные, ретрофациальные, скуловые и перитубарные группы клеток.
Реконструкция слуховых косточек в этих случаях ограничена. Если присутствует стремечко, фасциальный трансплантат помещают непосредственно на головку. Если стремечко ниже, чем гребень лицевого нерва, то высота может быть увеличена с помощью протеза головки молоточка. При отсутствии стремени предпочтительнее реконструкция слуховых косточек собственными тканями, а не аллопластическими протезами. После того, как трансплантат находится на месте, поверхность покрывается полимиксином В и бацитрациновой глазной мазью.
Лоскут Корнера теперь должен быть прикреплен к мышечно-периостальному краю сосцевидной полости. Шовный материал 3,0 polyglactin 910 (Vicryl®) помещают под кожу на обоих краях основания лоскута Корнера и прикрепляют сзади к мягкой ткани. Натяжение этих швов регулируют до достижения желаемой формы слухового прохода. Перетяжка, особенно верхнего шва, приведет к выступающей ушной раковине. Заушный разрез закрывается подкожными рассасывающимися швами. Сосцевидная полость наполняется мазью или марлей, накладывается повязка.
е) Послеоперационный уход. Повязка с сосцевидного отростка удаляется в первый день после операции. Слуховой проход закрывают марлей и накладывают заушную повязку. Обильное дренирование продолжается через слуховой проход около недели. Заушная повязка удаляется на второй день после операции, и на разрез в течение недели наносят мазь с антибиотиком. Пациент инструктируется держать ухо сухим и избегать самопродувания. Антибиотики обычно не назначают. Следующий визит через 2-3 недели. В первый послеоперационный визит любая область вне трансплантации будет покрыта слоем грануляционной ткани. Активно растущую грануляционную ткань обрабатывают нитратом серебра. Нитрат серебра не следует использовать вблизи открытого лицевого нерва, чтобы избежать паралича. Затем грануляционная ткань должна быть окрашена 2% генцианвиолетом, и пациента инструктируют не использовать антибактериальные капли в ухо два или три раза в день до следующего (через 2-3 недели) визита. Дренаж уменьшается и наступает реэпителизация. По мере прогрессирования эпителизации, орошения уксусной кислоты можно заменить на антибактериальные капли. После того, как полость заживает, пациент должен проходить ежегодный осмотр.
Продолжение. (К) Меатопластика начинается с разреза хряща ушной раковины сзади.(Л) Верхний и нижний меатальные разрезы формируют задний лоскут Korner, показанный в том виде, как он будет пришит.
Ложе из рассасывающейся желатиновой губки (Gelfoam) готовится для трансплантата барабанной перепонки.
Обратите внимание на лоскут Korner свободный в слуховом проходе.
(М) Трансплантат помещается медиальнее остатка барабанной перепонки, выше лабиринта и кзади от лицевого гребня. Трансплантат укладывается непосредственно на вершину стремени.
Продолжение. (Н) Если гребень лицевого нерва высокий, можно увеличить высоту суперструктур стремени при помощи аллотрансплантата головки молоточка.
(О) Сформированный аллотрансплантат, установленный на головке стремени, готов к трансплантации.
(П) Мазь заполняет полость.
Продолжение. (Р) В поперечном сечении продемонстрированы сглаженный гребень лицевого нерва, ложе для трансплантата, трансплантат и мазь. Меатальный лоскут показан в нужном положении.
(С) Задний лоскут пришит к заднему мягкотканому краю разреза. Натяжение на швах можно регулировать, чтобы открыть слуховой проход, но избежать перегиба ушной раковины.
