а) Нейродиагностические стволовые вызванные потенциалы. СВП (стволовые вызванные потенциалы) представляют собой волну, которая состоит из нескольких пиков. Обычно они возникают в течение 10 мс после представления стимула. Пик I генерируется в дистальном отделе слухового нерва и отражает состояние улитки. Пик II генерируется в проксимальном отделе слухового нерва, у места его входа в ствол мозга. Пик III образуется в ипсилатеральном улитковом ядре и, в меньшей степени, в волокнах VIII ЧН, входящего в данное ядро.
Пик IV предположительно образован срединными структурами ствола мозга (комплекс верхней оливы, трапециевидное тело, слуховые полоски). Положительный компонент пика V образуется в контралатеральной латеральной петле (противоположной стороне стимуляции). И хотя пики I и II образуются в пределах одного анатомического образования, пик II генерируется на нескольких участках, из-за этого точно локализовать место поражения невозможно. Основное значение имеют пики I, III и V. Среднее значение латентного периода при предоставлении стимулов умеренно высокой и высокой интенсивности составляет около 1,5 мс для пика I, 3,5 мс для пика III и 5,5 мс для пика V. Максимальные значения латентного периода у младенцев постепенно снижаются с возрастом.
Латентный период для пика I достигает значения взрослого человека в возрасте трех месяцев, пика V — в возрасте 1,5-3 лет. Межпиковый интервал (МПИ), который также называют межпиковым латентным периодом, отображает разницу в латентном периоде между двумя пиками. Например, МПИ от I до III, МПИ от III до V, МПИ от I до V. МВИ I—III составляет немногим больше 2,0 мс; традиционно считается, что за это время сигнал по волокнам слухового нерва доходит до каудальных отделов продолговатого мозга. МПИ III—V составляет чуть меньше 2,0 мс; традиционно считается, что за это время сигнал проходит от рострального отдела ствола мозга до латеральной петли. МПИ I-V у здорового человека равняется примерно 4,0 мс; традиционно считается, что за это время сигнал от слухового нерва доходит до латеральной петли. Также МПИ I-V называют центральным временем проведения или временем проведения ствола мозга.
Заболевания периферического отдела слухового анализатора могут незначительно влиять на межпиковый интервал. Поскольку максимальные значения латентного периода постепенно снижаются со временем, МПИ I-V не достигает значений взрослого человека до трех лет.
Другим важным параметром, который оценивают во время исследования слуховых вызванных потенциалов (СВП), является межушная асимметрия латентного периода пика V (МА V). Она представляет собой разницу латентных периодов правого и левого уха. Обычно МА не превышает 0,3-0,4 мс. Максимальная амплитуда, наибольшая для пика V и наименьшая для пика I, обычно не превышает 1 мВ. Но по сравнению с МПИ или МА значение амплитуды не является достаточно чувствительным для диагностики ретрокохлеарной патологии.
Обычно пик V является самым мощным, часто при предъявлении порогового раздражителя зарегистрировать можно только его. При уменьшении интенсивности стимула в первую очередь всегда пропадает пик I.
Слуховые вызванные потенциалы (СВП) на уровне ствола мозга.
На типичной кривой имеются 5 или 7 зубцов (I—VII),
отражающих активность анатомических структур слухового анализатора,
индуцируемую акустической стимуляцией.
Электроды обычно располагают следующим образом: активный (неинвертирующий) электрод устанавливают на макушку головы или на лоб, контрольный (инвертирующий) электрод на медиальной поверхности стимулируемого уха, последним устанавливают заземляющий электрод. Если СВП исследуется с нейродиагностической целью, в качестве стимула выступают щелчки; если на основе СВП необходимо примерно оценить пороги слышимости, используют стимуляцию тональными пакетами. Сигнал может подаваться либо через наушники, либо через костный осциллятор.
При заболеваниях улитки удлиняется пиковый латентный период. Чем выше степень потери слуха, тем выше вероятность того, что пик I будет отсутствовать, и тем выше вероятность того, что при исследовании не удастся получить МПИ I-V. Кохлеарная потеря слуха не сопровождается удлинением МПИ I-V. Некоторые врачи выстраивают график «латентный период-интенсивность» для пика V: латентный период откладывается на оси ординат, а интенсивность стимула на оси абсцисс. У здоровых лиц получившаяся кривая постепенно спускается вниз, потому что при возрастании интенсивности стимула латентный период пика V снижается. При кохлеарной тугоухости кривая спускается более резко, чем при нормальном слухе или при кондуктивной тугоухости.
По сравнению со здоровыми лицами латентный период пика V возрастает при предоставлении стимула низкой интенсивности, но по мере возрастания интенсивности стимула он приближается или даже становится равным тому, который наблюдается у здоровых лиц. Если тяжесть кохлеарной тугоухости достигает 60 дБ и более, то при предоставлении звука высокой интенсивности приближения латентного периода к нормальным значениям не происходит. При кохлеарном снижении слуха на высокие частоты график буде т резко спускаться вниз, а сам он будет смещен вправо (по сравнению со здоровыми лицами); латентный период пика V не будет снижаться по мере нарастания интенсивности.
При снижении слуха по кондуктивному типу межпикового интервала (МПИ) I-V не увеличивается (при наличии пика I). График «латентный период-интенсивность» будет смещен вправо по сравнению с графиком при нормальном слухе, а степень сдвига графика будет коррелировать со степенью костно-воздушного разрыва.
При поражении VIII пары черепных нервов (вестибулярная шваннома, менингиома) происходит увеличение МПИ I-V и, особенно, МПИ I—III. В каждой клинике существуют свои нормативы, но обычно они составляют 2.3-2,4 мс. МПИ III—V обычно не изменен, исключение составляют только опухоли большого размера, которые поражают ствол мозга; нормативы зависят от клиники, но обычно они составляют 2,1 мс. МПИ I-V увеличивается либо при увеличении МПИ I—III, либо при увеличении МПИ III—V, либо при увеличении обоих значений.
Нормативные значения МПИ I-V обычно составляют 4.3-4,4 мс. Чувствительность и вероятность ложноотрицательного результата при вычислении МПИ I—III или МПИ I-V составляют 90% и менее 10%, соответственно. Из всех аудиометрических методов СВП является наиболее чувствительным в отношении опухолей VIII пары черепных нервов и ствола мозга. Тем не менее, чувствительность резко падает при размере опухоли менее 1 см. При отсутствии пика I важным признаком поражения ретрокохлеарного отдела является межушная разница пика V (исключение составляют двусторонние процессы). Если латентный период пика V удлинен с обеих сторон, а МПИ I—V не определяется из-за отсутствия пика I, латентный период пика V можно сравнить с нормативными данными.
Риск поражения ретрокохлеарного отдела повышен в том случае, если латентный период удлинен более, чем на два стандартных отклонения от среднего. Если опухоль VIII нерва настолько велика, что смещает ствол мозга, со стороны поражения СВП могут отсутствовать, при этом изменится латентный период пиков с противоположной стороны. Изменения МПИ III—V традиционно считались индикатором поражения верхних отделов ствола, но опухоли преддверно-улиткового нерва также могут удлинять МПИ III—V. При этом поражение верхних отделов ствола может сопровождаться исчезновением поздних пиков, из-за чего измерение МПИ станет невозможным. Не следует использовать корректирующие факторы, которые изменяют длину латентного периода, т. к. это может привести к увеличению числа ложноотрицательных результатов.
И хотя следующая рекомендация подтверждается только данными одной серии случаев, высокоинтенсивная частота повторения импульсов не должна использоваться в качестве замены СВП при диагностике заболеваний преддверно-улиткового нерва.
Стволовые вызванные потенциалы у пациента с опухолью VIII ЧН:
(а) Исследование нормального уха. (б) 3-см опухоль мостомозжечкового угла.
В обоих случаях сверху изображены результаты исследования контралатерального уха (два теста), а снизу — ипсилатерального (два теста).
На (а) абсолютные пиковые латентные периоды определяются как 1,4 мс пика I (амплитуда 0,37 мВ), 3,48 мс для пика III, 5,72 мс для пика V (амплитуда 0,21 мВ).
Следовательно, интервал I-III (межпиковый интервал (МПИ)) составляет 2,08 мс, III—V МПИ — 2,24 мс, I-V—4,32 мс.
Все пиковые периоды и МПИ находятся в пределах нормы. На (б) присутствует только пик I на 1,76 мс (амплитуда 0,18 мВ).
И хотя значения пика I находятся в пределах нормы, крупная опухоль нарушает дальнейшее распространение стимула.
Такие опухоли не влияют на пик I,т.к. он происходит на дистальном участке нерва, вдали от мостомозжечкового угла.
б) Слуховые вызванные потенциалы (СВП) и костная проводимость. Исследование СВП с использованием стимулов, передающихся по кости (щелчки, пакеты тональных сигналов), может использоваться для оценки резерва улитки, особенно у младенцев и детей с атрезией наружного слухового прохода. И хотя у здоровых взрослых пиковые латентные периоды, полученные при предоставлении стимула по костной проводимости, оказываются больше, чем при предоставлении стимула по воздуху (и наоборот для детей), пороги СВП в целом схожи. Требуется тщательная калибровка предоставляемого стимула. Из-за ограничений, связанных с испусканием сигнала, максимальная интенсивность звука, которую можно получить при использовании костного осциллятора, составляет 50-60 дБ.
Маскировка противоположного уха является обязательной, потому что стимул будет достигать обоих ушей с одинаковой интенсивностью. Ерубо оценить величину костно-воздушного разрыва можно путем сравнения порогов СВП по кости и порогов СВП по воздуху.
Афферентные слуховые пути. Для простоты показаны только пути, исходящие от улитки.
а - прямой слуховой путь; б - непрямой слуховой путь.
1 - улитка; 2 - переднее улитковое ядро; 3 - заднее улитковое ядро;
4 - верхнее оливное ядро; 5 -ядра латеральной петли; 6 - латеральная петля;
7 - нижний холмик; 8 - медиальное коленчатое тело; 9 - слуховая лучистость;
10 - слуховая лучистость; 11 -преддверно-улитковый нерв.
