Тимпанопластика IV типа является вариантом хирургического лечения в случаях, когда отсутствует барабанная перепонка и слуховые косточки, подножная пластинка стремени подвижна и существует сообщение с полостью сосцевидного отростка. Звук, поступающий из наружного слухового прохода, попадает непосредственно на подножную пластинку стремени, в то время как круглое окно является закрытым от этого звука пересаженной тканью, такой как височная фасция.
Если подножная пластинка стремени неподвижна, то она удаляется и заменяется жировым трансплантатом, этот механизм представляет собой V тип тимпанопластики. При обоих типах тимпанопластики, IV и V, отсутствует механизм передачи слуховых косточек, а сохранившийся уровень слуха зависит от акустической передачи.
Введение тканевого трансплантата с целью ограждения круглого окна от влияния звука повышает акустическую передачу путем увеличения разницы между звуковым давлением на овальное и круглое окно. Анализ модели IV типа тимпанопластики предполагает, что оптимальная реконструкция (при нормальной подвижности подножной пластинки стремени, достаточной жесткости трансплантата и адекватной аэрации круглого окна) приводит к максимальной акустической передаче с прогнозируемой остаточной потерей слуха всего лишь в 20-25 дБ.
Этот оптимальный результат согласуется с лучшими исходами тимпанопластик IV типа. Анализ данных также предполагает, что снижение подвижности подножной пластинки стремени, неадекватное акустическое прикрытие или неадекватная аэрация круглого окна, могут приводить к потере слуха до 60 дБ.
Схема тимпанопластики IV типа. Звук, поступающий из наружного слухового прохода,
воздействует непосредственно на подвижную пластинку стремени в овальном окне (OW),
в то время как круглое окно (RW) акустически защищено трансплантатом хряща.
Без передачи по цепи слуховых косточек, стимуляция улитки зависит от акустической передачи.
После опубликации данных о том, что менее 50% тимпанопластик IV типа имеют костно-воздушный разрыв менее 30 дБ, стало ясно, что во многих случаях эти реконструкции отнюдь не оптимальны. Следующие хирургические приемы могут улучшить результаты послеоперационного слуха:
(1) следует сохранять нормальную подвижность стремени, покрывая подножную пластинку тонким кожным трансплантатом, а не фасцией (фасция много толще, чем кожа и может увеличить сопротивление подножной пластинки стремени),
(2) круглое окно следует прикрыть фасциальным трансплантатом, укрепленным хрящом или материалом Silastic толщиной 1 мм (укрепление трансплантата таким образом увеличивает его жесткость и улучшает акустическое прикрытие) и
(3) следует создать условия, которые обеспечивают аэрацию ниши круглого окна и сохраняют подвижность его мембраны (в частности, можно сохранить всю здоровую слизистую оболочку протимпанума и гипотимпанума).
При V типе тимпанопластики разумно предположить, что подвижность жира, используемого для замены подножной пластинки, будет больше, чем подвижность подножной пластинки стремени в норме. Поэтому есть основания считать, что средние результаты улучшения слуха при V типе тимпанопластики будут лучше, чем при IV типе, особенно на низких частотах.
Эти предположения подтверждаются клиническими данными. В частности, в серии из 64 клинических случаев тимпанопластики V типа 86% ушей с благоприятными условиями для аэрации круглого окна имели костно-воздушный разрыв менее 20 дБ, что наблюдается в исходе оптимальных тимпанопластик IV типа.
Костно-воздушный разрыв после тимпанопластики IV типа: наилучший хирургический результат сравнивается с прогнозируемым, основанным на «максимальном» эффекте акустической передачи.
Прогнозируемые и полученные результаты сходны, костно-воздушный разрыв составляет приблизительно 20 дБ.
Пять классических типов тимпанопластики по Вульштейну:
а - I тип: простая мирингопластика. Перфорацию барабанной перепонки закрывают фасцией или надхрящницей.
б - II тип: реконструкция поврежденной цепочки слуховых косточек путем замещения дефекта аутологичным костным или хрящевым трансплантатом,
в - III тип: прямая передача звуковых волн с барабанной перепонки на стремя (колумелла-эффект) с формированием неглубокой барабанной полости,
г - IV тип: цепочка слуховых косточек отсутствует. Звук передается непосредственно на овальное окно.
Круглое отверстие экранируют от звуковых волн. Формируют барабанную полость небольших размеров,
д - V тип: при этом типе тимпанопластики стремя фиксируют в овальном окне, добиваясь сращения его основания с краями окна, фенестрируют горизонтальный полукружный канал,
и звук передается на сформированное окно, как при аналогичной операции, выполняемой по поводу отосклероза.
В настоящее время от тимпанопластики IV и V типов отказались.
Вместо тимпанопластики IV типа выполняют операцию с интерпозицией только одной искусственной слуховой косточки (колумеллы), а вместо тимпанопластики V типа - операцию, подобную стапедопластике при отосклерозе.
Суть ее состоит в удалении основания стремени и интерпонировании костного, хрящевого или искусственного трансплантата.
