Тщательный сбор анамнеза и внимательный осмотр всегда являлись основой обследования пациента ринологического профиля. Третий элемент диагностики, компьютерная томография, стал ключевым как для оценки распространенности процесса в полости носа и околоносовых пазухах, так и для планирования хирургического лечения.
Перечень основных жалоб приведен ниже. Сегодня наше понимание синуситов простирается дальше трех его основных симптомов (головной боли, затрудненного носового дыхания, слизисто-гнойных выделений из носа). С развитием представлений о единстве респираторного эпителия и анатомической взаимосвязи между околоносовыми пазухами и полостью носа становится ясно, что термин «синусит» является недостаточно точным. Более корректно говорить о «риносинусите» (в этом тексте используются оба термина).
1. Основные клинические критерии риносинусита:
• Лицевая боль
• Тяжесть, чувство давления в лицевой области
• Затруднение носового дыхания
• Гнойные выделения из носа, отекание бесцветной слизи по задней стенке глотки
• Гипосмия, аносмия
• Наличие гноя в полости носа
2. Малые клинические критерии риносинусита:
• Головная боль
• Неприятный запах изо рта
• Утомляемость
• Зубная боль
• Кашель
• Боль, чувство распирания или давления в ушах
При планировании лечения крайне важно учитывать длительность заболевания. Долгое время не существовало единого мнения о том, по каким признакам следует разделять острый и хронический риносинусит. Согласно заключению рабочей группы Американской академии отоларингологии, острым считается синусит длительностью до четырех недель, подострым от 4 до 12 недель, хронический — более 12 недель. Наиболее частыми симптомами являются головная боль, боль и ощущение давления в области лица, слизисто-гнойные выделения из носа.
Головная боль часто встречается как при риносинусите, так и при других внутри- и внечерепных заболеваниях. Следует тщательно документировать локализацию головной боли, ее характер, реакцию на предшествующее лечение, временное распределение, а также сопутствующие симптомы. При синуситах боль обычно локализуется около пораженных пазух и смежных структур, например, в области верхних зубов при верхнечелюстном синусите.
Сфеноидит диагностировать порой бывает достаточно сложно, считается, что при поражении клиновидной пазухи боль локализуется в области темени. Боль же в области затылка обычно имеет нейрогенную или интракраниальную сосудистую природу. Головная боль, сопровождающаяся поражением II, III, IV, или V пары черепных нервов может свидетельствовать о развитии такого неотложного состояния как тромбоз кавернозного синуса.
Характер боли важен при дифференциальной диагностике: синусогенные боли чаще бывают ограниченными, в то время как нейрогенные или сосудистые чаще сочетаются с тошнотой, как при мигрени, или зависят от менструального цикла. Диагностика осложняется, если заболевание пазух провоцирует приступ мигрени. Следует обращать внимание на то, чем купируется головная боль: деконгестантами или антибиотиками (при синуситах) или специфическими неврологическими препаратами. Наконец, внимание нужно уделить тому, в какое время суток возникает боль, как она связана с дневной активностью, присутствуют ли другие симптомы, например, зрительная аура при нервно-сосудистых заболеваниях.
Боль в области лица. Пациенты могут по-разному описывать неприятные ощущения и дискомфорт в лицевой области. Лицевая боль является более специфичной для риносинусита, чем головная, особенно если присутствует локальная болезненность при пальпации. Чувство распирания или полноты в околоносовых пазухах и смежных областях возникает, вероятно, из-за невозможности заблокированных соустий выровнять давление между пазухами и окружающей средой.
Слизисто-гнойная ринорея. Передняя или задняя слизисто-гнойная ринорея является одним из главных признаков риносинусита. Как правило, при остром процессе выделения из носа сопровождаются другими симптомами, в то время как при хронической болезни они могут быть единственным ее проявлением. Следует быть внимательным при сборе анамнеза и отличать истинные инфекционные выделения от прозрачного или белесоватого отделяемого, характерного для аллергического ринита.
Предшествующие оперативные вмешательства. Сведения о проводившихся ранее операциях важны для понимания патогенеза текущего заболевания и предотвращения осложнений при повторном вмешательстве. Наиболее частыми причинами неудач оперативного лечения являются:
(1) недостаточный объем операции (например, операция Колдуэлла Люка при сочетанном поражении верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта),
(2) неполное восстановление вентиляции пазух (при сохранении воспаленных решетчатых клеток),
(3) некачественное послеоперационное ведение больного,
(4) неспособность хирурга распознать сопутствующую патологию, например, наличие аллергического грибкового синусита, полипоза, аспириновой астмы,
(5) ятрогенный синусит, вызванный нарушением естественных дренажных путей,
(6) идиопатическое заболевание. Осведомленность о предыдущих операциях также помогает избегать осложнений во время ревизионных вмешательств, например, в случае наличия дефектов бумажной пластинки или основания черепа, когда содержимое глазницы или полости черепа пролабирует в околоносовые пазухи. Информация, получаемая от пациентов, может разниться от нечеткого «мне удаляли полипы лет 10 назад» до весьма характерных описаний «после операции на придаточных пазухах меня постоянно беспокоит выделение прозрачной жидкости из носа».
Послеоперационная КТ пациента с ятрогенной слепотой во фронтальной проекции.
Имеются двусторонние дефекты в бумажных пластинках и воздух внутри глазницы (стрелки).
Чем больше информации будет доступно хирургу до операции, тем больше шансов, что он выберет правильные методы предоперационной диагностики и назначит необходимые консультации, снизив тем самым риск осложнений.
Хирургические аспекты риносинусита. Перед планированием операции принципиально важно определить, полностью ли исчерпаны возможности медикаментозной терапии. Подходит ли хирургическое лечение данному больному, насколько высока вероятность того, что оно улучшит состояние его здоровья? В хирургическом лечении обычно нуждаются те пациенты, чье состояние не улучшилось после повторных пролонгированных курсов антибиотикотерапии, обычно это один или более препаратов, принимаемых в течение трех недель и более.
Показания подкрепляются увеличением продолжительности, частоты, усилением тяжести или частоты инфекций несмотря на достаточное консервативное лечение. Необходимы последние анализы для подтверждения диагноза. Кроме того, стоит рассматривать и каждый конкретный симптом в отдельности, так как многие из них неспецифичны, как например, головная боль. Другие же, как слизисто-гнойные выделения, наоборот, более характерны для острого или хронического риносинусита. Наличие полипов не всегда свидетельствует о необходимости операции. В то же время полипы, не поддающиеся медикаментозному лечению и вызывающие затруднение носового дыхания, с наличием или отсутствием астматического компонента, следует лечить хирургически.
С другой стороны, планируя оперировать полипоз, стоит уделять внимание наличию непереносимости аспирина, чтобы не пропустить аспириновую астму. Наконец, данные рентгенологических методов обследования должны соответствовать анамнезу и жалобам. Наличие затемнения в пазухах без клиники синусита или без подтверждения опухолевого процесса не может являться показанием к оперативному лечению.
