Среди поздних осложнений наибольшие опасения вызывают экструзия и обнажение устройства. Как указывалось ранее, считается, что расположение швов как можно дальше от краев имплантата значительно снижает риск смещения и обнажения, хотя доступных публикаций, подтверждающих это, нет.
При обнажении устройства удалять имплантат следует не во всех случаях. Parkins et al. привели два критерия для сохранения обнаженного протеза:
1. При реконструкции должно быть удалено столько кожи и рубцовой ткани, чтобы линии швов не подходили к границе устройства ближе, чем на 1-0,5 см.
2. Перикраниальный лоскут должен быть развернут, чтобы полностью покрыть устройство с использованием или без использования височно-теменного лоскута в качестве первого слоя при закрытии раны.
а) Боль после кохлеарной имплантации. Иногда больные жалуются на послеоперационную боль в области имплантации спустя месяцы после операции. Оказалось, что эта боль связана с разновидностью периостита. Она обычно уходит на фоне длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (3-6 недель).
б) Смещение. Позднее смещение или миграция устройства встречается редко. Смещение может произойти из-за физической травмы. Электроды могут быть сдвинуты формирующейся рубцовой тканью. Смещение или миграция устройства может быть выявлена при помощи тонкосрезовой КТ височных костей, что часто позволяет визуализировать электродную решетку так же как и стимулятор/ресивер.
в) Поздний отказ кохлеарного импланта. Позднее прекращение стимуляции обычно является результатом неисправности внутреннего устройства. Часть этих неисправностей обусловлена травмой, но остальные возникают спонтанно. Сначала наружные компоненты должны быть заменены на заведомо исправные. Если это помогает, значит проблема в наружном устройстве.
Если замена наружных компонентов не приносит улучшения, должна быть выполнена КТ, чтобы убедиться в том, что стимулятор/ресивер все еще в правильной позиции, электроды не мигрировали, а провода нигде не переломлены. Если КТ не может дать ответ, то необходимо связаться с ответственной компанией для проведения «проверки целостности», которая должна определить электрическую целостность устройства.
К сожалению, этот метод не дает окончательного результата. Поэтому нельзя быть окончательно уверенным, имели ли место какие-либо резкие изменения в слуховой системе пациента, или произошла неисправность внутреннего устройства (случайный сбой). Часто единственным путем разрешения этой дилеммы является замена устройства, и проверка слуха после этого. В большинстве случаев это помогает.
г) Средний ОТИТ после кохлеарной имплантации. Еще до начала имплантаций появились серьезные опасения, что средний отит может представлять серьезную проблему у детей с кохлеарными имплантатами. Опасались, что каждое обострение отита будет приводить к инфицированию имплантата, и эта хроническая инфекция будет требовать частых удалений устройств. Эти опасения не подтвердились. Luntz et al. обследовали 60 детей, у 74% из которых был хотя бы один эпизод среднего отита до имплантации. Все послеоперационные обострения купировались обычной антибактериальной терапией без развития осложнений.
У всех детей, перенесших острый средний отит после имплантации (16%), имели место подобные эпизоды и до установки имплантата. Опыт Luntz et al. соответствует опыту других исследователей.
д) Менингит. У реципиентов кохлеарных имплантатов риск развития менингита выше, чем у детей с нормальным слухом. Однако неясно, выше ли у них риск развития менингита, чем у других детей с тяжелой или глубокой потерей слуха. Нужно помнить, что не менее 10% детей получают кохлеарные имплантаты именно по причине перенесенного менингита.
У детей с аномалиями области лабиринта риск развития менингита выше. В целом шансы на развитие менингита у реципиентов имплантатов оказались около 1 к 1000, если исключить пациентов, у которых использовали внутриулитковый «позиционер». (Позиционер представляет собой небольшой, тщательно подогнанный обтуратор из Silastic®, который вдвигается в барабанную лестницу латеральнее электродной решетки, и придвигает ее вглубь, ближе к модиолусу. Это устройство было изъято из продажи несколько лет назад и теперь недоступно.)
Причиной почти всех смертей, связанных с менингитом у реципиентов кохлеарных имплантатов явилась пневмококковая инфекция. Поэтому Центр контроля и предотвращения заболеваний (CDC) дал ряд особых рекомендаций по вакцинации против пневмококка у реципиентов кохлеарных имплантатов:
(1) все дети должны получить три дозы вакцины Prevnar® в возрасте до одного года. Эта рекомендация для всех детей, а не только для реципиентов кохлеарных имплантатов.
(2) Дети с кохлеарными имплантатами в возрасте от двух лет, получившие конъюгированную пневмококковую вакцину (Prevnar®), должны получить дозу пневмококковой полисахаридной вакцины (Pneumovax® 23). Если они только что получили пневмококковую конъюгированную вакцину, необходимо выждать как минимум два месяца перед введением полисахаридной пневмококковой вакцины.
(3) Дети с кохлеарными имплантатами в возрасте 24-59 месяцев, никогда не получавшие ни конъюгированной, ни полисахаридной вакцины от пневмококка, должны быть привиты конъюгированной пневмококковой вакциной с интервалом в два месяца, а затем получить как минимум одну дозу полисахаридной пневмококковой вакцины не ранее чем через два месяца.
(4) Пациенты с кохлеарными имплантатами старше пяти лет должны получить одну дозу полисахаридной вакцины от пневмококка.
Вопрос о том, когда необходима «усиливающая» вакцинация полисахаридной вакциной от пневмококка, остается неразрешенным. Некоторые эксперты считают, что необходимо проводить усиливающую вакцинацию в возрасте около пяти лет. С другой стороны, если пневмококковая вакцина вводится слишком часто, эффект может быть парадоксальным; может произойти снижение резистентности. Современную информацию можно получить на сайте CDC.
Из-за высокого риска развития менингита дети с кохлеарными имплантатами, заболевшие острым отитом, должны получать массивное лечение и тщательно наблюдаться.
