Расстройства голоса возникают в результате недостаточного или неправильного функционирования анатомических структур голосового тракта. Объективная оценка голосовой функции представляет собой крайне сложную задачу, т.к. на нее влияют анатомические, физиологические, акустические факторы, а также факторы, связанные с лицом, воспринимающим чужой голос.
Благодаря теоретическим и технологическим прорывам последних десятилетий в нашем арсенале появилось множество различных диагностических инструментов, но, к сожалению, диагностическая эффективность и валидность многих из них не доказаны.
В рамках этой статьи невозможно детально рассмотреть теоретические основы, методы и логику всех имеющихся диагностических инструментов; данный текст послужит лишь кратким введением. Наибольшее внимание будет уделено данным анамнеза, а также аэродинамическим и акустическим факторам, влияющим на качество голоса пациента.
Основы физиологии голосообразования были рассмотрены в отдельных статьях на сайте. Правильная диагностика необходима для составления корректного плана лечения.
а) Анамнез. В то время как оториноларинголог в первую очередь оценивает анатомическое строение гортани, логопеды (специалисты по нарушениям речи) занимаются функциональными нарушениями. Гортань является подвижной структурой, поэтому для диагностики и лечения ее заболеваний необходимо оценивать не только факторы анатомического строения, но и динамические характеристики.
Сбор анамнеза начинается со сбора анамнеза жизни и медицинского анамнеза, особое внимание уделяется голосовым потребностям пациента. Специалист проводит субъективную оценку качества голоса (хриплый, с придыханием, грубый, афонический, прерывистый, дрожащий, диплофонический, надорванный, штробас, повышенная утомляемость голоса). Субъективные характеристики голоса необходимо учитывать при проведении объективных диагностических тестов (акустических, аэродинамических).
Также стоит оценивать такие факторы, как тип дыхания (грудное или брюшное), наличие или отсутствие стридора, привычка «прочищать» горло. Также помочь в оценке степени тяжести имеющихся голосовых нарушений могут различные шкалы, например, GRBAS (см. врезку ниже) или CAPE-V (см. врезку ниже). Индекс голосовых нарушений-10 (Voice Handicap Index-10, VHI-10) представляет собой опросник, который отражает степень восприятия тяжести состояния самим пациентом.
Шкала GRBAS:
• Каждой характеристике исследователем присваивается значение от 0 (норма) до 3 (резко выраженная):
• Общая тяжесть имеющихся нарушений (G, grade)
• Грубость (R, roughness)
• Наличие придыханий (В, breathiness)
• Астеничность, слабость голоса (A, Aesthenia)
• Напряжение (S, strain)
б) Акустический анализ. При проведении акустического анализа голоса используются инструменты, анализирующие физиологические значения свойства звуковой волны голоса. Оцениваются частота, амплитуда, наличие искажений (возмущений), гармонический спектр, шумы и пр. Измерения выполняются, чтобы уточнить этиологию, патофизиологические механизмы и тяжесть имеющейся дисфонии.
в) Аэродинамический анализ. Измерение аэродинамических показателей особенно важно, т.к. с его помощью можно количественно и качественно описать такие показатели, как подскладочное давление и объем потока воздуха, проходящего через голосовую щель. Для оценки состояния легких используется спирометрия. Главными показателями состояния голосового аппарата, являются подскладочное давление или объем потока воздуха, проходящего через голосовую щель.
Изменение давления между подскладочным и надскладочным отделами гортани заставляет колебаться голосовые складки. Поэтому при измерении подскладочного давления и потока воздуха, проходящего через голосовую щель, можно косвенно судить о состоянии складочного отдела гортани. Повышение подскладочного давления и/или сопротивления потоку воздуха на уровне голосовых складок может свидетельствовать о перенапряжении голоса или о воспалительном процессе.
Чрезмерно высокий уровень объема воздуха, проходящего через голосовую щель, может быть признаком гипофункции голосовых складок, а также их пареза или паралича. Эти сведения полезны как для составления плана терапии, так и для оценки результатов хирургического или консервативного лечения. В таблице ниже кратко представлены нормативные показатели важных характеристик голоса.
г) Оценка характера смыкания голосовых складок. Движения голосовых складок являют собой сложный динамический процесс, их быстрые колебания совершаются сразу в трех плоскостях, о чем уже было подробнее рассказано в главе о физиологии голосообразования. Для того, чтобы оценить характер смыкания верхних поверхностей голосовых складок и характер движений боковых стенок гортани, используются самые различные эндоскопические методы диагностики, к которым относятся видеостробоскопия, видеокимография, а также высокоскоростная видеозапись.
Однако точный характер смыкания голосовых складок, а также любые нарушения, происходящие при открытии голосовой щели, с помощью данных методов оценить невозможно. Для визуализации подобных скрытых явлений был разработан метод электроглоттографии (ЭГГ).
В основе ЭГГ лежит тот факт, что большинство тканей благодаря высокому содержанию электролитов являются хорошими проводниками; в то время как воздух проводить электрический ток практически не способен. Если с обеих сторон от щитовидного хряща поместить небольшие электроды, то между ними, через мягкие ткани шеи, можно пустить слабый высокочастотный электрический сигнал.
При раскрытии голосовой щели будет отмечаться возрастание электрического сопротивления системы, т. к. между электродами возникнет относительно большое воздушное пространство с низкой электропроводностью. При смыкании же голосовых складок сопротивление в системе постепенно уменьшается, достигая минимума при полном смыкании голосовых складок. Таким образом, величина тока является показателем, по которому можно судить о площади соприкосновения голосовых складок.
На рисунке ниже изображены результаты ЭГГ у здорового мужчины с фонацией в модальном регистре, а также результаты ЭГГ у женщины с певческими узелками. Четко определяется аномальный характер второй ЭГГ; и это лишь один из способов объективной визуализации заболеваний голосовых складок. Для корректной интерпретация результатов ЭГГ необходимо использовать подходящие количественные и качественные методы оценки, которые позволят понять этиологию заболевания у конкретного пациента.
д) Звуковая спектрография. Оценивая звуковые характеристики речевого сигнала, возможно определить состояние голосовой щели и структур голосового тракта. Наиболее распространенным методом подобной оценки является звуковая спектрография. На вертикальной оси откладывается частота, на горизонтальной — время, результаты представляются в различных оттенках серого. Можно регулировать параметры спектрографа, адаптируя его к конкретным частотам, временным характеристикам, состоянию структур голосового фильтра, постороннему шуму и т.п.
Из-за подобных широких возможностей оптимизации, звуковая спектрография имеет большое диагностическое значение, особенно у пациентов со сложным поражением голосовоспроизводящего аппарата.
На рисунке ниже представлены результаты спектрографии фразы «Joe took father's shoe bench out», произнесенной здоровым мужчиной; данное изображение дает примерное представление о том, какую информацию можно получить в результате спектрографии. Например, каждая вертикальная линия, появляющаяся на графике во время произнесения гласного звука, соответствует одному циклу закрытия голосовой щели; в то время как горизонтальные темные участки, отмечаемые во время фонации гласных звуков, соответствуют периодам пикового резонанса, либо негармоническим частотам (во время произнесения «sh» слова «shoe» или «ch» слова «bench»).
Специалист, имеющий опыт в интерпретации звуковых спектрограмм, достаточно легко может оценить временные соотношения в работе гортани и остальных структур голосового тракта.
Примеры записи результатов электроглотографии (ЭГГ).
Слева: верхний график показывает изменения в площади контакта голосовых складок во время трех голосовых циклов здорового мужчины.
Повышение площади соприкосновения отражено на графике как вертикальное восхождение кривой,
оно отражает именно степень контакта голосовых складок, и не обязательно свидетельствует о более плотном закрытии голосовой щели.
Ниже показан звуковой сигнал голоса, произведенного во время трех данных голосовых циклов.
Справа: характер смыкания голосовых складок у женщины с певческими узелками.
Наличие дополнительных мягкотканных образований на складках приводит к появлению характерных «выступов» на графике.
е) Заключение. Основными моментами в диагностике расстройств голосообразования являются сбор анамнеза, а также исследования акустики и аэродинамики человеческого голоса. Оценка фонаторных и нефонаторных функций гортани происходит не только с помощью эндоскопических методов обследования, но также при помощи других диагностических методов, позволяющих получать и документировать количественные данные. Особую ценность представляют методы электроглоттографии и звуковой спектрографии.
ж) Ключевые моменты:
• Оценка функции гортани является необходимым этапом ведения пациента с расстройством голоса. Она должна проводиться до назначения каких-либо методов лечения.
• Данные эндоскопического обследования необходимо дополнять анамнестическими сведениями, а также результатами исследования акустики и аэродинамики гортани.
Звуковая спектрограмма.
Здоровый мужчина произносит фразу «Joe took father's shoe bench out».
Интенсивность речевого сигнала (чем темнее оттенок серого, тем выше интенсивность звука) представлена как функция частоты (вертикальная ось) по отношению ко времени (горизонтальная ось).
На спектрограмме можно определить моменты закрытия голосовой щели, шумовые элементы, резонаторные частоты голосового тракта, временные характеристики речи, которые важны в оценке комплексных нарушений речи и голоса.
