Обследование головы и шеи — неотъемлемая часть нейроотологического осмотра. Систематическое обследование кожи, лица, носа, полости носа, ротоглотки, шеи следует проводить всем пациентам с новыми жалобами на ухо. И хотя во многих отношениях осмотр может оказаться безрезультатным, рутинное следование заведенным правилам иногда способствует выявлению более редких заболеваний.
К примеру, обнаружение перфорации носовой перегородки у пациента с выпотом может позволить диагностировать гранулематоз Вегенера с вовлечением уха, который без осмотра носовой перегородки может быть выявлен с меньшей вероятностью.
Наличие боли в ухе может говорить об источнике боли в носоглотке, ротоглотке, гортаноглотке, гортани и полости рта, если причина оталгии неочевидна, необходимо обследование на предмет злокачественного новообразования или других поражений. Патология височно-нижнечелюстного сустава также может вызывать оталгию, что определяется при пальпации сустава во время открывания и закрывания рта.
Болезненность сустава исследуется при глубокой пальпации суставной ямки вдоль верхней и задней стороны мыщелка. Определение болезненности жевательной и височной мышц в полости рта вдоль передней границы нижнечелюстной ветви часто выявляет дисфункцию височно-нижнечелюстных суставов, несмотря на отсутствие проблем в анамнезе.
Шея и околоушная слюнная железа пальпируются, особенно если видны признаки частичного или полного паралича лицевых мышц. Подозреваемая гломусная опухоль предупреждает врача о бдительности во время осмотра шеи для выявления сопутствующей хемодектомы. Определение подвижности гортани может быть полезным для оценки повреждений основания черепа.
Исследование глазного дна проводится как часть неврологического осмотра или на консультации офтальмолога при подозрении на повышение внутричерепного давления. Пульсирующий шум в ушах может указывать на доброкачественную внутричерепную гипертензию. Отек соска зрительного нерва при исследовании глазного дна подтверждает подозрение о повышении внутричерепного давления и требует обращения к офтальмологу.
Важно отметить, что повышение внутричерепного давления и доброкачественная интракраниальная гипертензия могут протекать и без отека соска зрительного нерва. Вышеописанные диагнозы нельзя установить без измерения давления спинномозговой жидкости (чаще с помощью люмбальной пункции).
Аускультация головы и шеи обязательна для всех пациентов с пульсирующим шумом в ушах. Аневризматические шумы могут быть слышны при турбулентном токе крови. Аускультация проводится не только над бифуркацией сонной артерии, но и над слуховым проходом, в пред- и заушных областях, а также в прилегающих областях височной кости. Сосудистые мальформации и фистулы в области затылочной артерии могут быть причиной пульсирующего шума в ушах, таким образом, и в этой области должна быть выполнена аускультация.
Аускультация слухового прохода может быть проведена отоскопом Тойнби, модифицированным электронным стетоскопом или стандартным стетоскопом.
Иногда могут определяться патологические изменения венозного кровотока (венозный шум). Чаще шумы описывают как «свистящие», и они необязательно пульсируют. Уровень шума снижается при сокращении венозного тока путем легкого сдавления яремной вены без сдавления сонной артерии. Поворот головы в невовлеченную сторону, глубокое дыхание, проба Вальсальвы могут объективно или субъективно усилить шум.
Проба Ринне. Сравнение воздушной и костной проводимости на одной стороне:
а - При нормальном слухе проба Ринне положительная: воздушная проводимость превалирует над костной, т.е. звучание камертона, расположенного вблизи уха, более громкое и воспринимается более длительно.
б - Отрицательная проба Ринне - признак кондуктивной тугоухости. Звучание камертона, приложенного к сосцевидному отростку более громкое и воспринимается более длительно.
в - Положительная проба Ринне при нейросенсорной тугоухости. При проверке воздушной проводимости звук слышится громче и дольше, чем при проверке костной проводимости, но менее продолжительно, чем при нормальном слухе.
а) Камертональные пробы. Камертональные пробы являются рутинной частью обследования уха и могут быть проведены как в кабинете врача, так и у постели больного. Несмотря на то, что большинство пациентов с отологической симптоматикой проходят аудиометрию, камертональные пробы остаются важной частью осмотра. Обычно рекомендуется подтверждать аудиометрические находки перед операцией по поводу кондуктивной тугоухости, особенно стапедэктомией.
Для проведения теста Вебера вибрирующий камертон (512 Гц) помещают по средней линии (лоб, спинка носа, центральные резцы верхней челюсти, симфиз нижней челюсти) для проведения тона к улитке. Важно ударять камертон о мягкую поверхность, чтобы избежать возникновения высокочастотных обертонов, возникающих при ударе о твердую поверхность. Пациент должен указать, если одним ухом слышит звук громче. Если звук не латерализуется результат считается средним или нормальным.
Как правило, латерализация звука в одно ухо подразумевает или ипсилатеральную кондуктивную тугоухость (обычно 3-5 Дб для камертона 512 Гц) или контралатеральную сенсоневральную тугоухость. Пациенты с односторонней кондуктивной тугоухостью иногда не уверены, что слышат тон громче в пораженном ухе. Хотя тест Вебера надежен, акустическая основа неясна.
Проба Ринне проводится камертоном 512 Гц, устанавливаемым на сосцевидный отросток (костная проводимость), и сравнивается с громкостью тона камертона, поднесенного к уху (воздушная проводимость). Если пациенту звук камертона, поднесенного к уху, кажется громче, говорят о том, что костная проводимость больше воздушной (ВП > КП — «положительная» проба Ринне), что отмечается при ипсилатеральном нормальном слухе и при сенсоневральной тугоухости.
Если звук громче, когда камертон помещен на сосцевидный отросток, костная проводимость больше воздушной (КП > ВП — «отрицательная» проба Ринне), что отмечается при кондуктивной тугоухости в исследуемом ухе. Поло-жительный/отрицательный результат пробы Ринне нередко вызывает замешательство, потому что положительная проба является нормой. Авторы предпочитают описывать результат теста как ВП > КП, КП = ВП или КП > ВП. К П> ВП (отрицательная проба Ринне) с камертоном 512 Гц предполагает кондуктивную тугоухость 20 дБ и более.
Важность проведения проб Вебера и Ринне у постели больного и в кабинете врача неоспорима, поскольку они могут подтвердить или опровергнуть результаты аудиометрических тестов, что критически важно для отологического диагноза.
б) Оценка вестибулярного аппарата. Вестибулярный аппарат находится в височной кости, поэтому в большинстве случаев не может быть оценен непосредственно. Таким образом, обследование вестибулярной системы основано на оценке движений глазных яблок (саккады или нистагм), вызванных манипуляциями пациента. Наличие или отсутствие вызванных движений глазных яблок позволяет сделать вывод о функции периферического отдела вестибулярной системы, основанный на современном взгляде на физиологию органа зрения и вестибулярной системы. Большая часть исследований вестибулярного аппарата основана на наличии нистагма.
Нистагм — это непроизвольные быстрые движения глаз, возникающие в результате дисфункции вестибулярной, оптокинетической или следящей систем. Нарушение одной из этих систем ведут к «дрейфу» глаз при попытках зафиксировать взгляд (медленная фаза или компонент нистагма). Корректирующая (быстрая) фаза позволяет сбросить «дрейф». Колебания постоянной скорости вызывают повторяющиеся быстрые корректирующие ответные колебания, так возникает нистагм.
Патология периферического отдела вестибулярной системы вызывает одностороннюю гипофункцию и ведет к возникновению колебаний, направленных в сторону поражения, и последующей быстрой корректирующей фазе, направленной в обратную сторону. Направлением нистагма принято считать направление его быстрой фазы.
Нистагм можно разделить на спонтанный и искусственно вызванный. При осмотре описывают направление нистагма (правосторонний, левосторонний), геотропный (направлен к земле), агеотропный (от земли), плоскость (горизонтальный, вертикальный, ротаторный), интенсивность (1-3 степень). Первая степень нистагма, самая легкая, возникает при взгляде в сторону быстрого компонента нистагма. Вторая степень возникает при взгляде прямо и в сторону быстрого компонента.
Третья степень нистагма является самой тяжелой, возникает при взгляде во все направления, включая медленную фазу. По направлению нистагм также может быть описан как фиксированный (направленный в одну сторону при смене положения головы) и меняющий направление (изменение направление связано с изменением положения головы).
Линзы Frenzel — это увеличивающие (20 диоптрий) линзы, встроенные в очки, используемые для определения нистагма и предотвращения фиксации взгляда, ведущей к супрессии нистагма. Оценка нистагма также может быть проведена при электронистагмографии с записью с помощью электродов и видеонистагмографии (запись с помощью инфракрасных очков).
Очки Френзеля полезны при исследовании нистагма, т. к. они увеличивают глаза пациента.
Также они затуманивают зрение пациента для исключения зрительной фиксации.
в) Фистульная проба. Фистульную пробу проводят сгущением и разряжением воздуха в наружном слуховом проходе у барабанной перепонки, используя пневматический отоскоп; положительным результатом является появление нистагма или головокружения в ответ на изменение давления. Тест считается субъективно положительным, если изменение давления приводит к головокружению без объективного нистагма. Оценка нистагма проводится с помощью линз Френцеля, электронистагмографии, видеонистагмографии или инфракрасных очков.
Симптом Эннебера — это положительный фистульный тест при интактной барабанной перепонке и без признаков заболевания среднего уха. При наличии фистулы или вестибулофиброза изменение давления вызывает отклонение купулы, приводя к нистагму и головокружению. Положительный фистульный тест может наблюдаться при фистуле овального или круглого окон, утечках перилимфы после стапедэктомии, фистуле горизонтального канала, болезни Меньера, лабиринтитах или сифилисе. Нистагм, появляющийся при давлении на козелок или пробе Вальсальвы, может быть вызван синдромом зияния верхнего полукруглого канала. Фистульный тест может вызвать вертикальный или торсионный нистагм в плоскости пораженного канала.
г) Прием Дикса-Холлпайка. Прием Дикса-Холлпайка (тест Холлпайка, проба Нилена-Барани) можно выполнять всем пациентам с жалобами на головокружение или только пациентам с позиционным головокружением, т.е. головокружением, возникающим при определенном положении головы, например, если смотреть вверх или переворачиваться в кровати. Как и для других элементов осмотра, пациенту коротко объясняют, почему проводят тест и в чем его суть.
Тест проводят на столе или раскладывающемся кресле, пациент сидит так, что в положении лежа его голова свешивается с кушетки. Голову пациента поворачивают в пораженную сторону, а затем помогают быстро принять положение лежа на спине с повернутой и слегка запрокинутой головой. Отмечают наличие нистагма и субъективные жалобы на головокружение. Пациента осторожно возвращают в положение сидя, что может вновь спровоцировать головокружение. Затем, тест можно провести с поворотом в другую сторону. Пораженное ухо — то, которое, находясь ниже, вызывает головокружение и нистагм. Провести этот тест у больных с ограниченной подвижностью при вытяжении шеи или при ожирении сложно.
д) Тест на нистагм при поворотах головы. При этом тесте голова пациента, с подбородком наклоненным на 30°, быстро вращается вправо и влево в горизонтальной плоскости либо самим пациентом, либо врачом, а затем проверяется нистагм. Нормальный ответ — это отсутствие или несколько колебаний нистагма. При одностороннем нарушении функции лабиринта быстрая фаза нистагма сначала направлена в противоположную (не вовлеченную) сторону, а затем меняет направление в сторону поражения.
а - Тест Дикса-Холлпайка при проверке правого уха.
б - Тест Дикса-Холлпайка при проверке правого уха.
