Как следует из названия, ларингит представляет собой воспаление гортани. Часто термин «ларингит» некорректно используется врачами и пациентами для описания таких симптомов, как изменения голоса, потеря голоса и/или дискомфорт в горле. Воспаление слизистой гортани может вызываться множеством причин, оно может сочетаться с самыми различными симптомами. В данной главе будут рассмотрены возможные причины развития воспалительного процесса гортани. Невоспалительные заболевания, сопровождающиеся схожими симптомами, описаны в других главах.
а) Эпидемиология ларингита. Точных эпидемиологических данных непосредственно по «ларингиту» нет. В 1996 году в США зафиксировано 23,6 миллиона таких случаев. У большинства пациентов с инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей присутствует хотя бы один из типичных симптомов ларингита. Практических каждый человек за свою жизнь перенес хотя бы один эпизод данного заболевания.
б) Классификация ларингита. Острый ларингит длится до семи дней и в большинстве случаев разрешается самостоятельно. Подострый ларингит имеет продолжительность от одной до трех недель. Ларингит, длящийся более трех недель, считается хроническим. Также некоторые пациенты могут отмечать периодическое рецидивирование симптомов ларингита в течение нескольких дней или недель. При продолжающемся более трех недель ларингите необходима консультация у отоларинголога с осмотром гортани.
в) Анатомия ларингита. Ларингит представляет собой воспаление слизистой оболочки гортани, которая на всем своем протяжении выстлана респираторным эпителием. Исключение составляют лишь истинные складки, покрытые плоским эпителием. Слизистый слой и поверхностный слой собственной пластинки вибрируют над более глубокими слоями собственной пластинки и над подлежащей голосовой мышцей. Подобная сложная архитектоника голосовых складок легко нарушается при развитии воспаления и отека, что приводит к появлению охриплости.
г) Причины ларингита:
1. Острый ларингит: большая часть острых ларингитов проходит самостоятельно, причина их чаще всего вирусная. Вирусный ларингит почти всегда является частью эпизода респираторной инфекции верхних дыхательных путей, он может сочетаться с кашлем, ринореей, затруднением носового дыхания, лихорадкой, головной болью, недомоганием. По мере стихания симптомов ОРЗ улучшается и качество голоса. Ларингиты бактериальной и грибковой природы встречаются гораздо реже, тем не менее, их существование необходимо учитывать при проведении дифференциального диагноза.
Также причиной развития острого ларингита может стать фонаторная травма, являющаяся следствием перенапряжения голоса. В большинстве случаев пациенты сообщают о том, что появлению симптомов заболевания предшествовал эпизод повышенной голосовой нагрузки. Наличие доброкачественных заболеваний голосовых складок (узелков, полипов, кист, мышечного напряжения) может повышать риск развития острой потери голоса. Тяжелая голосовая травма может привести к кровоизлиянию в голосовые складки с развитием выраженного воспалительного процесса и серьезными изменениями голоса.
Стресс, инфекции, некоторые медицинские препараты и нарушения режима питания могут спровоцировать обострение ларингофарингеального рефлюкса. Типичные симптомы острого ларингита сопровождаются поперхиванием, ощущением кома в горле, стоянием слизи в области голосовых складок, кашлем.
Грибковый ларингит.
Обе голосовые складки покрыты белым грибковым налетом.
Двусторонние гранулемы голосовых складок являются случайной находкой.
Прием некоторых препаратов может стать причиной нарушения водного баланса голосовых складок, которое сопровождается развитием вторичного ларингита. Ингаляционные препараты могут оказывать прямое раздражающее действие на голосовые складки, а также стать причиной присоединения грибковой инфекции. У лиц с нормальным иммунным статусом увеличение частоты приема ингаляционных кортикостероидов повышает риск развития грибкового ларингита.
Аллергические реакции и воздействие факторов окружающей среды могут вызывать респираторные нарушения, влиять на секрецию слизи и степень увлажнения слизистой оболочки, которые в дальнейшем также способствуют развитию острого ларингита.
Большинство эпизодов острого ларингита разрешаются самостоятельно в течение 1-3 недель. Для уменьшения выраженности симптомов достаточно лишь консервативных мер. В очень редких случаях используются антибиотики и кортикостероиды.
К сожалению, в некоторых случаях острый ларингит переходит в хронический. Наличие симптомов в течение длительного времени часто становится поводом обращения к врачу. При длительности симптомов более трех недель обязательна консультация оториноларинголога, для осмотра гортани, что позволит уточнить причину заболевания и назначить верное лечение, направленное на ее устранение.
2. Хронический ларингит. Ларингит, существующий более трех недель, считается хроническим. Наиболее часто хронический ларингит вызывают системные заболевания (включая диффузные заболевания соединительной ткани), скрытые инфекции, длительное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, аллергены, лекарственные препараты, опухоли.
Иногда острый ларингит может закончиться формированием вторичных изменений голосовых связок, которые становятся причиной хронического ларингита; в таких случаях при тщательном сборе анамнеза у пациента с острым ларингитом выясняется, что симптомы ларингита беспокоят его в течение нескольких месяцев или недель, но в последнее время они стали более выраженными. Часто в основе хронического ларингита лежит сразу несколько причин. Например, вирусный ларингит может сопровождаться кашлем, который становится причиной кровоизлияний в голосовые складки.
В этом случае у пациента охриплость сохраняется даже после разрешения вирусной инфекции. Обычно хронический ларингит протекает бессимптомно, с постепенным прогрессированием. Любые изменения голоса, дискомфорт в горле или оталгия у курящих должны насторожить врача в отношении рака гортани.
д) Течение заболевания. Как уже было неоднократно сказано выше, большинство случаев острого ларингита имеет вирусную природу и разрешается самостоятельно. При отсутствии должного лечения хронический ларингит может привести к стойким изменениям голосовых складок (утолщению слизистой оболочки, полипозной дегенерации поверхностного слоя собственной пластинки, фиброзу и рубцеванию).
е) Механизмы развития ларингита. Симптомы ларингита развиваются вследствие нарушения нормальной анатомии и физиологии гортани острым или хроническим воспалительным процессом. В ответ на травматизацию слизистой оболочки происходит ряд клеточных и гуморальных реакций. Активация комплексов антиген-антитело приводит к В-клеточному иммунному ответу, вызывающему выделение медиаторов воспаления, цитокинов, активацию комплемента и клеток воспаления.
Реакции клеточного иммунитета включают в себя активацию макрофагов, естественных клеток-киллеров, цитотоксических Т-клеток. Воспаление тканей приводит к вазодилатации с последующей гиперемией, транссудации плазмы с развитием отека слизистой оболочки, выбросу медиаторов воспаления, клеточной гибели. Отек гортани, недостаток или избыток слизеобразования, нарушения смыкания голосовых складок, повышение ригидности слизистой оболочки приводят к изменениям голоса и дискомфорту, сопровождающему острый и хронический ларингиты. Хронический ларингит может приводить к развитию локальных фиброзных процессов, рубцеванию слизистой оболочки и собственной пластинки, формированию гранулем.
ж) Возможные осложнения ларингита. Острый ларингит может вызывать дисфонию и ощущение дискомфорта в гортани и глотке. Данные симптомы могут стать причиной пропуска работы, отмены выступлений, становясь источником тревоги для пациента. В редких случаях отек гортани настолько выражен, что приводит к затруднению дыхания, впрочем, данная ситуация наблюдается в первую очередь у лиц с анатомическими нарушениями в гортани.
Продолжение избыточной голосовой нагрузки на фоне уже имеющегося острого или хронического ларингита может усугубить и пролонгировать симптомы заболевания, привести к разрывам слизистой оболочки, кровоизлиянию, мышечному перенапряжению. Компенсаторные голосовые привычки, развивающиеся на фоне имеющегося острого или хронического ларингита, могут привести к появлению на голосовых складках узелков, полипов и кист, а также стать причиной стойких рубцовых изменений.
Хронический ларингит.
Слизистая оболочка всей надголосовой области утолщена, поверхность рыхлая, сморщенная.
Гортань покрыта белесоватой слизью.
з) Жалобы при ларингите. Дисфонией называется любое изменение качества голоса: появление придыханий, охриплости, огрубления, внезапные остановки и перерывы в речи, повышенная утомляемость голоса, полная потеря (афония), шепотный голос. Пациенты могут описывать ощущение кома или дискомфорта в горле, жаловаться на острую или тупую боль с одной или с двух сторон шеи усиливающуюся при разговоре, глотании, жевании. Иногда пациентов может беспокоить боль в ухе, т.к. иннервация гортани и наружного слухового прохода осуществляется ветвями блуждающего нерва.
В первые дни заболевания пациентов могут беспокоить другие симптомы инфекции верхних дыхательных путей (затруднение носового дыхания, лихорадка, кашель, дисфагия).
Такие симптомы со стороны дыхательных путей как стидор, одышка, крупозный кашель и рецидивирующая пневмония, нуждаются в срочной оценке. Острый ларингит, возникший на фоне уже имеющегося анатомического сужения верхних дыхательных путей (опухоль, рубцовый стеноз, паралич) может привести к тяжелому стенозу с клиникой выраженной дыхательной недостаточностью.
и) Диагностика ларингита. Большинство пациентов с острым ларингитом за медицинской помощью не обращаются. Часто к врачу обращаются только при сохранении симптомов в течение длительного времени, либо если заболевание вызывает существенные функциональные нарушения.
Тщательно собирается анамнез. Уточняется характер изменений голоса, время их появления, тяжесть, наличие coпутствующих симптомов. Далее следует задать вопросы о голосовых привычках, потребности в голосе на работе и в быту, случаях голосового перенапряжения, ситуациях, в которых пациенту требуется использовать голос чаще всего. Уточняется информация о предыдущих методах лечения, воздействии окружающей среды, симптомах ларингофарингеального рефлюкса, аллергии, использовании лекарственных препаратов, наличии сопутствующих системных или неврологических заболеваний.
После полного осмотра органов головы и шеи гортань осматривается с помощью фиброларингоскопа. При наличии дисфонии для оценки характера вибрации голосовых складок и состояния голосовой щели выполняется видеостробоскопия гортани.
Острый ларингит нередко сопровождается воспалением и отеком слизистой преддверия и голосового отдела гортани. Гиперемия и эритема также более характерны для острого процесса, часто встречается избыточная продукция слизи. Хронический ларингит характеризуется повышенной сухостью слизистой оболочки гортани, утолщением слизистой оболочки, снижением амплитуды слизистой волны при стробоскопии. Иногда наблюдается появление грануляций, гиперкератоза, фиброза, образование на голосовых складках полипов, кист, узелков. Разумеется, всегда необходимо помнить о злокачественных новообразованиях.
В большинстве случаев пациенту с острым ларингитом дополнительное обследование не требуется. Оно проводится либо в случае персистирования симптомов, либо при их усугублении. Если пациент страдает от регулярных повторений симптомов острого ларингита, необходимо не только назначить лечение по поводу имеющегося острого заболевания, но также выполнить необходимые диагностические исследования с целью установления причины рецидивирования ларингита.
Большинство случаев ларингита, особенно хронического, имеют многофакторную природу, поэтому при его диагностике необходимо проанализировать все провоцирующие и усугубляющие факторы.
к) Дополнительные методы обследования. Необходимость использования дополнительных методов обследования у пациентов с хроническим ларингитом определяется в зависимости от успешности проводимого лечения и от результатов осмотра (включая стробоскопию). При дисфагии может потребоваться исследование чувствительности и глотания при помощи гибкого эндоскопа, pH-метрия при ларингофаринге-альном рефлюксе, видеофлуороскопия с барием, обследование у аллерголога.
При подозрении на то или иное системное заболевание выполняются соответствующие лабораторные тесты: уровень гормонов щитовидной железы, определение уровня титра антител к возбудителю боррелиоза, скорость оседания эритроцитов (СОЭ, С-реактивный белок, уровень ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), антинуклеарных антител (АНА), ревматоидного фактора (РФ), цитоплазматических и перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител (c-ANCA и p-ANCA). При подозрении на нервно-мышечную природу заболевания гортани выполняется электромиография. При подозрении на новообразование биопсию можно взять либо в амбулаторных условиях, либо в условиях операционной при прямой ларингоскопии.
Острый ларингит с фибринозным экссудатом на передней половине перепончатой части голосовых складок.
Язвенный ларингит. Обратите внимание на утолщение слизистой оболочки с белесоватым оттенком.
В области передней комиссуры обе голосовые складки покрыты белесоватыми бляшками, данный участок голосовых складок полностью неподвижен при стробоскопии.
Картину можно перепутать с плоскоклеточным раком.
