Интратимпанальные введения лекарств при болезни Меньера
I. Неразрушающие вмешательства при болезни Меньера. а) Интратимпанальная инъекция кортикостероидов. Кортикостероиды оказывают противовоспалительное действие на лабиринт, что доказано их благотворным влиянием на внутреннее ухо при заболеваниях иммунного генеза. Было показано, что стероиды влияют на ионный транспорт в лабиринте, и могут восстанавливать слух у мышей с прогрессирующей дисфункцией сосудистой полоски. Вероятно, стероиды оказывают терапевтический эффект при болезни Меньера либо по противовоспалительному, либо по ионно-транспортному механизму.
Интратимпанальная инъекция стероидов становится общепринятым способом лечения болезни Меньера. Ранние сообщения показывали уровень снижения головокружения от 80 до 96%, но недавние проспективные, рандомизированные, слепые исследования не смогли установить улучшение после интратимпанальных инъекций стероидов на поздней стадии болезни Меньера. Тем не менее лучшие результаты могли бы быть получены именно на ранних стадиях заболевания. Другие исследования показали благотворный эффект интратимпанального введения дексаметазона для уменьшения головокружения при болезни Меньера, хотя воздействие на сниженный слух и ушной шум будет минимальным.
Недавно, большое ретроспективное исследование показало удовлетворительный контроль головокружения у 91% пациентов с болезнью Меньера в течение года. За этот период 63% пациентов лечились неоднократными инъекциями. К концу двухлетнего периода 70% не нуждались больше в инъекциях, 26% продолжили получать стероиды интратимпанально, и только 3% пациентов были направлены на разрушающие хирургические вмешательства. В небольшом рандомизированном исследовании было выявлено полное исчезновение головокружений у 82% пациентов, получавших дексаметазон, и у 57% пациентов, получавших физиологический раствор.
Риск снижения слуха и других осложнений при инъекциях стероидов невысок. Дексаметазон в настоящее время является стандартным препаратом для лечения головокружения при болезни Меньера, хотя при рецидивах симптомов часто требуются повторные инъекции.
Оптимальная частота введений неизвестна, но повторение введений через каждые три месяца является адекватным в начале лечения. Используемые концентрации варьировали от 2 до 24 мг/мл, мы использовали 12 мг/мл.
а - Набор для интратимпанального введения дексаметазона. 1 мл туберкулиновый шприц используется для введения около 0,5 мл дексаметазона через иглу 27G.
При помощи каплевого аппликатора (длинный черный инструмент) на барабанную перепонку наносится местный анестетик, 20% фенол.
Обычно инъекции выполняются в область овального окна. При повторных инъекциях врач должен выбирать разные участки барабанной перепонки, т.к. это позволяет снизить риск перфорации.
б - Левая барабанная перепонка, звездочками отмечены типичные места вколов.
II. Частично разрушающие процедуры при болезни Меньера. а) Интратимпанальные инъекции гентамицина. Интратимпанальные инъекции гентамицина обеспечивали излечение от головокружения у пациентов с односторонней болезнью Меньера, рефрактерной к другим способам лечения. В 1957 г. Schuknecht описал инъекции стрептомицина в среднее ухо через микрокатетер, проведенный через барабанную перепонку. Таким образом удавалось добиться исчезновения головокружения, но во многих случаях происходило сильное снижение слуха.
Гентамицин обладает относительно высокой вестибулотоксичностью по сравнению с его кохлеотоксичностью, поэтому он может использоваться для лечения симптомов головокружения, сохраняя слух. Lange вводил гентамицин в наружный слуховой проход пять дней ежедневно после установки тимпаностомической трубки, головокружение прекратилось у 90% пролеченных 92 пациентов, но снижение слуха и уровень вестибулярной функции не изучались. Beck и Schmit пытались определить, является ли полное прекращение вестибулярной функции, определяемое калорической пробой с ледяной водой, необходимым для лечения головокружения. Они доказали, что такой необходимости нет, и что это является конечной точкой, приводящей к потере слуха от тяжелой до глубокой в 58% случаев.
Nedzelsky et al. вводили гентамицин три раза в день через катетер в среднее ухо. Лечение прекращали, когда начинал наблюдаться нистагм, появлялась неустойчивость, ухудшался слух, или вводились максимальные 12 доз гентамицина. Полное исчезновение головокружения было достигнуто у 25 пациентов (83%) и значительное улучшение у оставшихся пяти пациентов. Полная глухота в леченых ушах встречалась в 10% случаев.
Toth и Parnes в 1995 году проводили сравнение многократных ежедневных введений гентамицина с еженедельным введением. Одна группа получала многократные дозы гентамицина ежедневно в течение четырех дней, а другая группа получала еженедельную дозу на протяжении четырех недель. Головокружение прекратилось примерно у 80% пациентов обеих групп, а снижение слуха развилось у 57% пациентов в группе с многократным введением гентамицина, и всего у 19% пациентов при еженедельном введении. В настоящее время наметилась тенденция ухода от режима многократных введений гентамицина к режиму однократной инъекции, с дополнительными дозами, но только при необходимости дополнительного уменьшения симптомов («терапия титрования»). Harner et al. нашли, что однократная инъекция гентамицина излечивает головокружение у 41% пациентов.
Гентамицин, вероятнее всего, попадает во внутреннее ухо путем диффузии через мембрану круглого окна. Проникновение может быть затруднено из-за воспаления, которое увеличивает толщину мембраны, или заращения жировой или фиброзной тканью. Концентрация гентамицина в перилимфе достигает 5-10% от концентрации во вводимом растворе, а период полувыведения составляет 75 минут. Когда гентамицин достигает эндолимфы, он селективно накапливается в волосковых и поддерживающих клетках. Аминогликозиды нарушают функцию волосковых клеток различными механизмами. Они блокируют ионный ток через стереоцилии, вызывают адгезию стереоцилий, и в конечном итоге, вызывают дегенерацию или отторжение волосковых клеток. Гентамицин обладает большим эффектом на волосковые клетки I типа, чем на волосковые клетки II типа, что может отражать большее сродство к гентамицину.
Термин «химическая лабиринтэктомия» часто применяют к интртимпанальной терапии гентамицином, но это не совсем подходящее определение эффекта гентамицина на лабиринт. Однократное введение гентамицина является достаточным для значительного угнетения функции полукружных каналов, о которой судят по угловому, вестибулоокулярному рефлексу в ответ на быстрые вращательные движения головы. Однако угнетение функции является не настолько тяжелым, как после хирургической лабиринтэктомии или перерезки вестибулярного нерва. Угнетение вестибуло-окулярного рефлекса при поворотах головы кореллирует с начальным уменьшением симптомов головокружения.
Волосковые клетки могут самовосстанавливаться после гентамицина. В отличие от хирургической лабиринтэктомии, почти греть пациентов будет впоследствии нуждаться в дополнительных инъекциях гентамицина.
III. Методики интратимпанального введения. Описано несколько методик для введения препаратов в среднее ухо. Пути введения включают в себя прямую инъекцию через барабанную перепонку, инъекцию через введенную вентиляционную трубку, инъекцию через постоянный катетер, установленный в среднее ухо, через барабанную перепонку наложением губки и инъекции прямо в нишу круглого окна. Также описывались миниатюрные насосы.
Судя по всему, эффективность не зависит от пути введения. Прямая интратимпанальная инъекция может быть проведена в кабинете врача и является, возможно, простейшим методом. Перед инъекцией барабанная перепонка должна быть обезболена. Предпочтительными методами являются точечное нанесение фенола аппликатором Duperstein на барабанную перепонку и инъекция в кожу наружного слухового прохода лидокаина либо местного крема EMLA (лидокаин 2,5%, прилокаин 2,5%).
Для создания верхнего отверстия, позволяющего воздуху выходить из среднего уха, и нижнего отверстия для инъекции может использоваться игла 25G. Среднее ухо вмещает 0,5-0,8 мл жидкости.
После инъекции обычно возникает короткий эпизод головокружения, который может быть ослаблен нагреванием раствора до температуры тела перед инъекцией. Для обеспечения достаточного уровня жидкости над мембраной круглого окна, пациент должен лежать в неглубокой позиции Тренделенбурга, с повернутым кверху ухом не менее 30 минут, что препятствует эвакуации введенной жидкости через евстахиеву трубу.
