Причины и симптомы доброкачественных опухолей трахеи
Доброкачественные опухоли трахеи обычно имеют небольшой размер (менее 2 см), округлую форму и мягкую консистенцию. Термин «незлокачественная» предпочтительнее, чем «доброкачественная», поскольку расположение этих образований, предрасполагающее к развитию обструкции дыхательных путей, не является «доброкачественным» даже при отсутствии у них способности к метастазированию.
а) Рецидивирующий респираторный папилломатоз трахеи. Наиболее распространенным новообразованием трахеи является плоскоклеточная папиллома; также это заболевание называют рецидивирующим респираторым папилломатозом (РРП). Заболевание может встречаться и у взрослых, и у детей. Детская форма является более агрессивной, для нее более характерно поражение трахеобронхиального дерева.
Для взрослой формы более характерно изолированное поражение гортани. Истинная заболеваемость неизвестна, вероятно, она варьирует от 1,5 до 4,5 случаев на 100000. Очень часто РРП развивается у пациентов с иммунодефицитом (обычно вследствие ВИЧ/СПИД).
Рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) имеет вирусную природу, заболевание вызывается вирусом папилломы человека 6 и 11 типов. Вероятность развития осложнений и смертность обусловлены не действием самого вируса, а риском малигнизации, нарушением функций гортани и развитием стеноза дыхательных путей. Чаще всего пациенты обращаются к врачу с жалобами на кашель и охриплость, но иногда поводом для обращения становятся стридор и обструкция дыхательных путей. Постановка правильного диагноза может занять определенное время, потому что таким больным часто ошибочно выставляется диагноз астмы или аллергии.
Подозрение на рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) возникает при обнаружении в дыхательных путях характерных гиперваскулярных образований.
Трахея при радиальном эндобронхиальном ультразвуковом исследовании.
TR — баллон радиального УЗ-датчика; TU — инвазия опухоли в стенку трахеи.
При подозрении на новообразование трахеобронхиального дерева диагноз всегда следует подтверждать морфологически. В зависимости от предпочтений врача и локализации опухоли выполнять забор материала можно посредством гибкой или жесткой бронхоскопии или прямой ларингоскопии. После подтверждения диагноза и оценки распространенности опухоли можно рассмотреть возможные варианты лечения.
Минимально инвазивным методом диагностики, позволяющим оценить степень инвазии в дыхательные пути, является эндобронхиальное ультразвуковое исследование. Ряд исследований выявил четкую взаимосвязь между определением инвазии данным методом и гистологической картиной. С помощью радиального датчика на 20 МГц можно идентифицировать различные слои стенки дыхательных путей. Более точно оценить глубину инвазии и определить границу между здоровыми и пораженными тканями можно при помощи инвазивного эндобронхиального ультразвукового исследования.
Также для оценки степени обструкции дыхательных путей полезно провести оценку состояния функции легких. Для фиксированной обструкции дыхательных путей характерно ограничение и вдоха, и выдоха. При заболеваниях трахеи оценить распространенность заболевания также можно при помощи КТ шеи и грудной клетки. Тем не менее, основу диагностики составляет эндоскопическое исследование.
Лечение. И хотя в настоящий момент активно исследуется эффективность различных вакцин и медицинских препаратов, которые могут использоваться при рецидивирующем респираторном папилломатозе (РРП), основу лечения составляет хирургическое удаление папиллом, от успешности которого зависит выраженность симптомов. Большинство авторов сходится в том, что при прогрессирующей обструкции дыхательных путей любой тяжести лечение должно быть как можно более ранним и агрессивным.
Чаще всего папилломы удаляют при помощи лазера или шейвера. Еще одним методом лечения является фотодинамическая терапия; согласно одному исследованию, ее применение приводит к небольшому, но статистически достоверному снижению риска рецидива. Консервативное лечение состоит в назначении противовирусных препаратов (ацикловир, цидофовир, интерферон, рибавирин). Также недавние исследования показали значительное снижение риска рецидива папиллом при назначении антирефлюксных препаратов, в первую очередь ранитидина с иммуномодулирующим действием.
Петля «поток-объем» у пациента со стенозом трахеи.
На графике справа показано ограничение выдыхаемого (сверху) и вдыхаемого (снизу) объемов.
Такой вид графика характерен для фиксированной обструкции.
График справа получен после эндоскопической дилатации области сужения.
б) Зернистоклеточные опухоли трахеи. Впервые зернистоклеточные опухоли были описаны в 1926 году. Ранее считалось, что они имеют миогенное происхождение, но недавно стало ясно, что они происходят из нервной ткани. Чаще всего растут в просвет органа, но в некоторых случаях рост имеет инвазивный характер. Малигнизации подвергаются в 2% случаев, особенно высок риск злокачественной трансформации у опухолей размером более 8 мм.
в) Хондромы трахеи. Хондромы представляют собой опухоли мезенхимального происхождения. Они плотные, имеют широкое основание и покрыты слизистой оболочкой. Часто их можно обнаружить на внутренней поверхности задней пластинки перстневидного хряща, но имеются случаи обнаружения и в трахее. Иногда могут кальцифицироваться. К сожалению, наличие кальцификатов еще не является признаком доброкачественности, поскольку отложения кальция могут обнаруживаться и в злокачественных хондромах.
Лечение. Поскольку после эндоскопического иссечения данные новообразования достаточно часто рецидивируют, хирургическое лечение должно быть максимально радикальным.
Классификация опухолей дыхательных путей:
(а) Внутренний рост, (б) наружный рост и (в) смешанный рост.
г) Лейомиомы трахеи. Чаще всего лейомиомы возникают на мембранозной стенке трахеи, происходят эти опухоли из гладкомышечного слоя. При эндоскопии имеют вид гладкого, похожего на полип новообразования.
Лечение. Рекомендуемым методом лечения является резекция трахеи. Имеются сообщения о высокой вероятности рецидива и смерти от кровотечения после эндоскопической резекции. Несмотря на недостаток данных, некоторые эксперты считают, что бронхоскопическое удаление допустимо лишь при наличии у образования ножки (из-за уже упоминавшегося риска кровотечений).
д) Гемангиомы трахеи. Гемангиомы дыхательных путей встречаются у взрослых, и у детей. При эндоскопическом осмотре обнаруживают гладкое, синеватого цвета образование на широком основании, которое произрастает из заднебоковой стенки подскладочного отдела гортани. Эти образования покрыты слоем нормального респираторного эпителия. Могут самостоятельно регрессировать в течение периода наблюдения.
Лечение. Долгое время хирургическое удаление являлось основным методом лечения гемангиом. Тем не менее, новейшие исследования показывают, что в качестве первичного лечения может использоваться пропранолол. И хотя данные об эффективности получены в результате небольших ретроспективных исследований, значительное улучшение симптоматики и минимальное количество побочных эффектов позволяют надеятся на то, что вскоре этот метод лечения станет основным. Также могут применяться кортикостероиды, интерферон, лазерное удаление.
