Дифференциация вестибулярного и невестибулярного головокружения
Клиницисты, занимаясь лечением пациентов с головокружением и нарушением равновесия, сталкиваются со сложной задачей дифференциальной диагностики вестибулярной и не вестибулярной причин головокружения. Тщательный сбор анамнеза является критически важным компонентом оценки. Многие пациенты и клиницисты неточно используют термин «головокружение», описывая расплывчатое ощущение «пустоты» в голове или ощущение падения.
Неточность термина может усложнить принятие клинического решения. Как правило, большинство жалоб на головокружение можно разделись на ощущение «пустоты» в голове, нарушение равновесия, системное головокружение или оспиллопсию.
Ощущение «пустоты» в голове часто определяют как предобморочное состояние, и причинами его могут быть невестибулярные факторы, такие как гипотензия, гипогликемия и тревога. Нарушение равновесия определяют как ощущение потери баланса. Часто нарушение равновесия связано с такими невестибулярными расстройствами, как снижение проприоцептивной чувствительности или слабость нижних конечностей. Системное головокружение (vertigo) — это иллюзия движения.
Системное головокружение чаще бывает эпизодическим и указывает на проблемы с периферическим отделом или проводящими путями вестибулярного анализатора. Системное головокружение обычно сопровождает острую одностороннюю вестибулярную патологию, но также может быть следствием смещения отоконий или острого поражения ствола мозга в зоне отхождения корешков вестибулярного нерва или вестибулярных ядер. Осциллопсия — это ощущение движения в визуальном окружении заведомо неподвижных объектов.
Осциллопсия может возникать во время движения головы у пациентов с вестибулярной гипофункцией из-за того, что вестибулярная система не вызывает адекватных компенсаторных движений глаз в ответ на вращение головы. Недостаточность вестибуло-окулярного рефлекса приводит к движению изображения на центральной ямке сетчатки во время вращения головы и снижает остроту зрения. Снижение остроты зрения во время движения головы, однако, варьирует среди людей с вестибулярной гипофункцией. В таблице ниже перечислены некоторые из наиболее частых симптомов и их причин, имеющих вестибулярное и невестибулярное происхождение.
Оценка пациента с возможной вестибулярной дисфункцией начинается с тщательного сбора анамнеза. Затем следует осмотр, включающий оценку движений глаз, позы и походки. Первостепенную роль в выявлении и локализации патологии вестибулярного аппарата играет оценка движений глаз у постели больного, поскольку имеется прямая взаимосвязь между вестибулярными рецепторами внутреннего уха и движениями глаз, возникающими при вестибуло-окулярном рефлексе.
Клиническая оценка вестибуло-окулярной системы использует два физиологических принципа: высокую частоту импульсов в покое и неравенство частот импульсов между центральными вестибулярными нейронами при возбуждении и торможении. Наличие высокой частоты импульсов в покое означает, что каждая вестибулярная система способна определять движения головы посредством возбуждения и торможения. Во время угловых вращений головы ипсилатеральные вестибулярные волокна могут возбуждаться до 400 импульсов в секунду. Это движение головы также приводит к торможению периферической афферентации и множества центральных вестибулярных нейронов, получающих иннервацию от стороны противоположной вращению лабиринта. Так как частота импульсов в покое для этих периферических и центральных нейронов составляет 70-100 в минуту, то вероятность достижения порога торможения выше, чем предел возбуждения.
а) Тест с импульсными движениями головы. Тест с импульсными движениями головы — широко распространенный клинический метод, используемый для оценки функций полукружных каналов. Голова должна быть наклонена вперед на 30° (для того чтобы преобладала стимуляция исследуемого латерального полукружного канала). Пациента просят сохранять взгляд сфокусированным на заданной цели, в то время, как его голову вручную вращают в непредсказуемых направлениях, используя короткие угловые импульсные движения малой амплитуды (5-15°) с большими ускорениями (3000-4000 град./сек).
При нормально функционирующем вестибуло-окуломоторном рефлексе глаза должны отклоняться в противоположном направлении на угол, необходимый для поддержания неподвижного изображения в центральной ямке сетчатки. При вестибулярной гипофункции движения глаз недостаточны. К концу поворота головы глаза не смотрят на заданную цель и изображения на сетчатке смещаются. Для возвращения изображения на центральную ямку производится быстрое корректирующее движение глаз, саккада. Появление этих корректирующих саккад указывает на гипофункцию лабиринта. Тест с импульсными движениями головы является чувствительным показателем вестибулярной гипофункции у пациентов с полной утратой функции лабиринта в результате таких разрушающих хирургических вмешательств, как лабиринтэктомия. Этот тест менее чувствителен в выявлении гипофункции у пациентов с частичной потерей функции лабиринта.
б) Нистагм, вызванный качанием головы. Нистагм — это непроизвольное движение обоих глаз из стороны в сторону. Любой нистагм, возникший в результате стимуляции или патологии вестибулярного аппарата, состоит из медленного и быстрого движения глаз. Медленный компонент (медленное движение глаз) вызывается нормально функционирующим внутренним ухом, генерирующим нормальный вестибуло-окуломоторный рефлекс в результате асимметрии и импульсации в центральных вестибулярных нейронах на каждой стороне.
Быстрый компонент — это движение, возвращающее глаза в положение, близкое к центру окуломоторного диапазона. Нистагм, вызванный качанием головы, помогает в диагностике пациентов с асимметрией афферентного сигнала, идущего к вестибулярным центрам головного мозга. Во время проведения исследования глаза пациента должны быть закрыты, так как фиксация на визуальной цели может подавлять нистагм. Аналогично предыдущему тесту, голова наклонена под углом 30°. Затем 20 раз выполняют качания головы в горизонтальной плоскости с частотой два повтора в секунду (2 Гц). После прекращения качания у людей с симметричной функцией лабиринта нистагм не развивается.
Обычно у человека с односторонней потерей периферической вестибулярной функции развивается горизонтальный нистагм, быстрый компонент которого направлен в сторону здорового уха, медленный — в сторону больного. Не у всех пациентов с односторонней вестибулярной недостаточностью развивается нистагм, вызванный качанием головы. У пациентов с полной двусторонней потерей вестибулярной функции нистагма не будет, так как ни одна из систем не работает, и нет асимметрии в частоте импульсов.
Методика репозиции каналолита при лечении доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения.
Тест Dix-Hallpike при поражении правого уха.
А. Пациент с ДППГ, связанным с правым задним полукружным каналом. Голова пациента повернута вправо в начале маневра. На маленькой картинке показано расположение частиц в области ампулы заднего полукружного канала.
Б. Пациента перемещают в горизонтальное положение, опуская голову ниже уровня кушетки. Частицы падают в сторону общей ножки, когда голова возвращается в исходное положение.
в) Позиционные тесты. Позиционные тесты обычно используются для определения смещения отоконий и их попадания в полукружные каналы при ДППГ. Тест Dix-Hallpike обычно используется для выявления смещенных отоконий. Присутствие отоконий в эндолимфе приводит к тому, что полукружные каналы становятся чувствительными к изменениям положения головы. Аномальный сигнал приводит к нистагму и головокружению, тошноте (с рвотой или без нее) и нарушению равновесия. Как только голова пациента попадает в провоцирующее положение, нистагм начинает указывать на задействованный полукружный канал. В таблице ниже представлены варианты нистагма, связанного с пораженным полукружным канальцем при купуло- и каналолитиазе. Нистагм, вызванный отокониями в заднем полукружном канальце, является наиболее частым при ДППГ локализации.
г) Динамическая острота зрения. Динамическая острота зрения — это измерение остроты зрения при самостоятельно выполняемых горизонтальных движениях головы. Для оценки функциональной значимости гипофункции лабиринта могут быть использованы два варианта теста: компьютеризированный и «у постели больного». Во время измерения динамической остроты зрения скорость движения головы должна превышать 100 градусов в секунду, для того, чтобы афферентные волокна от контралатеральных полукружных каналов находились в состоянии т орможения, и буквы невозможно было разобрать за счет медленных следящих движений глаз. При отсутствии вестибулярных нарушений при движениях головы острота зрения не меняется или же изменяется минимально, по сравнению с неподвижным положением.
У пациентов с вестибулярной гипофункцией вестибуло-окулярный рефлекс не позволяет поддерживать глаза в неподвижном состоянии во время быстрых движений головы, что приводит к снижению остроты зрения, по сравнению с неподвижным состоянием головы. При выполнении непредсказуемых движений головой измерение динамической остроты зрения позволяет адекватно идентифицировать даже поражение отдельного полукружного канала, что было показано на пациентах после хирургической обтурации дегисцентного верхнего полукружного канала.
д) Исследование позы и равновесия. Оценка походки и нарушения равновесия важны в определении функционального статуса пациента. Обследование должно состоять из нескольких тестов, оценивающих статическое равновесие, перенесение центра тяжести, автоматические изменения позы, ходьба. Тесты на равновесие не могут однозначно определить патологию внутри вестибулярной системы. В таблице ниже представлены некоторые из наиболее распространенных методик тестирования равновесия и их предполагаемые результаты.
