Тактика врача офтальмолога при подозрении насилия над ребенком
Офтальмолог может столкнуться с таким больным, когда:
1. Ребенок направлен к офтальмологу в рамках мультидисциплинарного обследования при подозрении на насильственную травму головы.
2. Офтальмолог может заподозрить жестокое обращение во время первичного осмотра по поводу жалоб или во время приема неухоженного грязного ребенка, или при наличии характерных кровоподтеков, появление которых не объясняется другими причинами. Офтальмолог обязан проявить настороженность в отношении соблюдения прав ребенка и направить его к конкретному специалисту по защите детей — ведущему врачу или медсестре. Эти действия могут инициировать межведомственное разбирательство, имеющее целью подтвердить или исключить жестокое обращение. Контактная информация служб защиты детей должна находиться на видном и доступном месте.
а) Клинические записи. Они должны содержать детальный анамнез, дополнительную информацию, записанную другими специалистами и подробные результаты тщательного клинического обследования. Протоколы обследования при обеспечении защиты детей различаются в различных учреждениях; однако широкопольное фотографирование глазного дна (например, Retcam 130) позволяет повысить качество стандартизированного офтальмологического обследования и становится ценным доказательством в суде по семейным или уголовным делам.
Существуют различные способы описания распределения, локализации и типов ретинальных кровоизлияний, однако их применение в повседневной клинической практике не оценивалось. Недавние системные обзоры ретинальных кровоизлияний при насильственной травме вскрыли необходимость всестороннего стандартизированного описания изменений сетчатки, которое позволит проводить тщательную медико-юридическую экспертизу, а в предстоящих исследованиях поможет дифференцировать характер ретинальных кровоизлияний вследствие различных причин.
Флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография помогают оценить перфузию сетчатки и выявить патологию витреоретинального интерфейса, но их практическую ценность еще предстоит установить.
На каждой странице клинических записей указываются имя и дата рождения ребенка. Должны указываться имя врача, специальность, подпись, дата и время исследования. Записи должны включать в себя дифференциальный диагноз и план дополнительного обследования. Предложен стандартный перечень обследований при подозрении на насильственную травму головы, а также межведомственное разбирательство, в котором участвуют медицинские учреждения, социальные службы и полиция.
В клинических записях должны быть четко прописаны сроки и периодичность контрольных обследований.
б) Анамнез. Часто случается, что офтальмолог должен полагаться на данные анамнеза, собранного другими медицинскими работниками, поскольку родители ребенка не присутствуют при осмотре. Если родители все же присутствуют, следует получить подтверждение данных анамнеза о манифестации состояния и уточнить, имелись ли у ребенка какие-либо заболевания глаз (например, ретинопатия недоношенных) или проблемы со зрением до развития состояния, по поводу которого проводится настоящее обследования. Следует исключить семейные заболевания глаз и коагулопатии.
При насильственной травме головы данные анамнеза, собранные разными медицинскими работниками, могут не совпадать. Имеющиеся повреждения могут не соответствовать предлагаемым объяснениям.
в) Осмотр ребенка при подозрение насилия:
• Наружный осмотр глаз должен включать в себя описания, зарисовки и фотографии периокулярных повреждений и субконъюнктивальных кровоизлияний.
• Если позволяет состояние ребенка, необходимо измерить остроту зрения, оценить подвижность глаз и зафиксировать результаты.
• Оценка реакций зрачка, осмотр передней камеры и положения хрусталика необходимо выполнять перед расширением зрачков для офтальмоскопии. Отмечается высокая корреляция нарушения зрачковых реакций с высокой смертностью и плохими исходами для зрения.
• Стандартной процедурой является непрямая офтальмоскопия и осмотр глазного дна с помощью широкопольной линзы после расширения зрачка мидриатиками короткого действия (фенилэфрин 2,5% и тропикамид 1%). Мидриаз препятствует неврологическому обследованию и следует расширять зрачок только после согласования с лечащим врачом. Описание изменений сетчатки должно включать в себя их распределение, локализацию в слоях сетчатки, морфологию и тяжесть, определяемую по количеству и размеру патологических изменений.
г) Медико-юридические аспекты. Юридические нюансы могут различаться в разных законодательных системах; однако принципы, касающиеся благополучия ребенка, остаются общими.
д) Оценка сетчатки при подозрении насилия над ребенком:
1, 2. Ретинальные кровоизлияния могут варьировать от нескольких отдельных кровоизлияний до обширных кровоизлияний, простирающихся от заднего полюса к периферии и локализующихся в нескольких слоях сетчатки. Наличие обширных ретинальных кровоизлияний коррелирует с тяжелыми повреждениями головного мозга и плохим исходом для зрения. По результатам недавнего систематического обзора, наличие ретинальных кровоизлияний при травмах головы характеризуется 91% вероятностью насильственных повреждений (отношение шансов 14,7).
3. Складки сетчатки. Перимакулярные складки являются важным симптомом и наблюдаются у 6-8% живых пациентов, перенесших насильственную травму головы ) и в 23% случаев при посмертном исследовании. Также имеются отдельные описания складок сетчатки у взрослых при синдроме Terson и травмах головы при несчастных случаях.
4. Ретиношизис. Кистозные интраретинальные полости макулярной зоны распознаются по проходящим над ними сосудам или при регистрации негативной электроретинограммы. В различных сериях наблюдений шизисные полости наблюдаются в 14-23% случаев, включая и живых пациентов, и посмертные исследования. Установлено, что травматический геморрагический макулярный шизис не встречается при каких-либо других состояниях, кроме насильственной травмы головы; однако недавно описаны такие же полости, наблюдавшиеся при тяжелых травмах или размозжении тканей.
5. Кровоизлияние в стекловидное тело. Кровоизлияние в стекловидное тело развивается в 14% случаев и чаще встречается при аутопсии. Считается, что оно развивается вследствие прорыва куполообразных преретинальных кровоизлияний в стекловидную полость. робно осмотреть диск. В посмертных гистологических исследованиях отек диска зрительного нерва встречается часто. Поздний застой диска зрительного нерва после насильственной травмы головы описан в одном случае на фоне развившейся системной гипертензии, и в другом, на фоне гидроцефалии, через несколько недель после первых проявлений травмы.
7. Кровоизлияния в ткани глазницы и оболочки зрительного нерва. Были описаны кровоизлияния в оболочки зрительного нерва, орбитальную жировую клетчатку, глазодвигательные мышцы и оболочки глазодвигательного нерва. Эти изменения не встречались при ненасильственной травме головы.
8. Параличи черепных нервов. При насильственной травме головы описаны острые параличи третьего, четвертого и шестого нервов вследствие внутричерепных повреждений.
е) Офтальмологические исходы при наблюдении детей с насильственной травмой головы:
1. Острота зрения. У пациентов с тяжелой геморрагической ретинопатией, кровоизлиянием в стекловидное тело и нарушениями зрачковых реакций прогноз для остроты зрения неблагоприятный. У 50% находящихся под наблюдением детей отмечается тяжелые нарушения зрения вследствие рубцовых изменений сетчатки, атрофии зрительного нерва или церебральных нарушений зрения.
2. Подвижность глаз. Могут развиваться такие глазодвигательные нарушения, как нистагм, параличи нервов или вторичное косоглазие вследствие снижения зрения.
3. Сетчатка и зрительный нерв. После резорбции кровоизлияний сетчатки наблюдались макулярные разрывы, эпиретинальные мембраны, гигантские разрывы сетчатки, отслойки сетчатки, атрофия и неоваскуляризация зрительного нерва, рубцовые изменения сетчатки и атрофия хориоидеи.
ж) Офтальмолог и случаи жестокого обращения с детьми. Когда офтальмолог сталкивается со случаем, подозрительным на насилие над ребенком или безнадзорность, его первейшей обязанностью является защита прав ребенка. Результаты офтальмологического обследования никогда не должны рассматриваться в отрыве, но всегда в комплексе с данными обследования другими специалистами, что требует тесного взаимодействия с различными специалистами и экспертами по жестокому обращению с детьми.
Результаты обследования должны подробно записываться и, если возможно, сопровождаться фотографиями. Необходимо помнить, что не существует патогномоничных офтальмологических признаков насилия над детьми.
Выступая в качестве свидетеля-эксперта, важно тщательно ознакомиться со всей предоставленной документацией и с современными публикациями по данной проблеме. Не позволяйте адвокатам втянуть себя в обсуждение вопросов, лежащих за пределами Вашей компетенции. Доказательства представляются в интересах суда, а не той или другой стороны.
На срезе глазницы позади глазного яблока видны кровоизлияния в зрительный нерв,
орбитальную жировую клетчатку и глазодвигательные мышцы.
Бланк записи офтальмологического обследования при подозрении на насильственное повреждение головы.
Ретинальные кровоизлияния. Обширные ретинальные кровоизлияния вследствие насильственной травмы головы правого (А) и левого (Б) глаз у ранее здорового двухмесячного младенца;
повреждения манифестировали опистотонусом и судорожными припадками.
На КТ (В) определяется обширный отек, исчезновение дифференцировки серого и белого вещества и кровь в межполушарной щели.
Ретинальные кровоизлияния. Обширные ретинальные кровоизлияния вследствие насильственной травмы головы правого (А) и левого (Б) глаз у ранее здорового двухмесячного младенца;
повреждения манифестировали опистотонусом и судорожными припадками.
На КТ (В) определяется обширный отек, исчезновение дифференцировки серого и белого вещества и кровь в межполушарной щели.
а - Ретинальные кровоизлияния.
Односторонние куполообразные ретинальные кровоизлияния левого глаза у шестимесячного младенца, поступившего в медучреждение с явно жизнеугрожающим состоянием.
б - Гистологический препарат сетчатки, видны кровоизлияния в различных слоях.
а - Фотомонтаж фотографии глазного дна ребенка с насильственной травмой головы;
видны перимакулярные складки сетчатки и обширные ретинальные кровоизлияния.
б - Посмертный препарат; видны многочисленные ретинальные кровоизлияния и посмертные ретинальные складки.
Полости шизиса в заднем полюсе правого (А) и левого (Б) глаз с обширными ретинальными кровоизлияниями.
а - Посмертный препарат: у ребенка после насильственной травмы головы при ретинальном кровоизлиянии кровь просочилась в стекловидное тело и клокетов канал.
б - На срезе ретробульбарной части зрительного нерва видно кровоизлияние в его оболочки.
Складки и рубцовые изменения сетчатки с остаточными кровоизлияниями сетчатки
и стекловидного тела через три месяца после резорбции обширного ретинального и витреального кровоизлияния.
