Опсоклонус, также называемый «saccadomania» или «пляшущие глаза» — редкое, но тяжелое расстройство саккад, характеризующееся периодическими непроизвольными приступами беспорядочных содружественных разнонаправленных последовательных саккад. Опсоклонус с исключительно горизонтальным колебаниями глаз известен как «пляска» глаз (ocular flutter).
Разрешаясь, опсоклонус может переходить в «пляску» глаз, а затем в дисметричные саккады, после чего исчезает полностью и движения глаз вновь становятся нормальными. Опсоклонус часто провоцируется попыткой фиксации, плавным слежением, конвергенцией, взглядом вверх, смыканием век, оптокинетическим или вестибулярным нистагмом. Опсоклонус характеризуется высокой частотой, обычно в пределах от 5 до 13 Гц, его амплитуда может составлять десятки градусов, хотя может быть и настолько мала, что колебания заметны лишь при осмотре на щелевой лампе, офтальмоскопии и окулографии.
Во время сна опсоклонус обычно сохраняется, хотя может уменьшаться или вообще исчезать. Приобретенный опсоклонус обычно сопровождается миоклонией конечностей. Такие случаи описываются как опсоклонус-миоклонус, синдром пляшущих глаз-пляшущих конечностей, миоклоническая энцефалопатия младенцев или инфантильная полимиоклония. Синдром опсоклонуса-миоклонуса чаще встречается у детей.
Дебют заболевания бывает острым и подострым и часто сопровождается атаксией, рвотой и раздражительностью. Эти нарушения могут являться проявлением скрытых злокачественных процессов, особенно опухолей нервного гребня (нейробластомы, ганглионейробластомы, ганглионевромы), гепатобластомы, инфекций (вирусов Coxsackie типа В, ВИЧ, эпидемического паротита, парагриппа, пситтакоза, сальмонеллеза, сифилиса, энцефалита Сент-Луиса, риккетсиоза, энтеровирусами, вирусом Эпштейна-Барр), интоксикаций (амитриптилин, кокаин, диазепам, литий и фенитион) или метаболических расстройств (биотин-зависимая множественная недостаточность карбоксилаз, гиперосмолярная некетоновая кома).
У детей с опухолями нервного гребня или стволовым энцефалитом опсоклонус обычно сопровождается диффузным или фокальным миоклонусом. Хотя опсоклонус-миоклонус редко бывает первым проявлением нейробластомы, он наблюдается приблизительно у 50% детей со скрытой нейробластомой, и наличие опсоклонуса коррелирует с высокой частотой выживаемости. Паранеопластический опсоклонус связан с наличием единственной копии онкогена N-myc, и у тех детей, у которых на фоне амплификации этого онкогена опсоклонус не развивается, прогноз менее благоприятный.
Предполагается, что при паранеопластическом опсоклонусе опухоль и некоторые структуры центральной нервной системы обладают одним эпитопом, который запускает иммунный ответ, направленный на опухоль и центральную нервную систему, что вызывает развитие неврологической симптоматики.
Окулограмма при пляске глаз (flutter) и саккадных колебаниях.
Это типичная 18-секундная окулограмма пациента с опсоклонусом. Стрелками показаны последовательные саккады (back to back saccades),
возникающие при рефиксации взора и препятствующие фиксации как непрерывные («пляска»—flutter),
так и с межсаккадными интервалами (макросаккадные колебания — macro-sacccadic oscillations).
Опсоклонус может быть ошибочно принят за нистагм, и наоборот. Дифференцировать эти два состояния можно с помощью стандартной окулографии, на окулограмме опсоклонус представляет собой вспышки последовательных саккад без интерсаккадных интервалов и медленных фаз нистагма. Однако в редких случаях может встречаться постоянный высокочастотный приобретенный маятникообразный нистагм.
После подтверждения опсоклонуса, детям необходимо выполнить скрининговое исследование на содержание в моче ванилминдальной (vanillylmandelic acid, VMA) и гомованиловой (homovanillic acid, HVA) кислот и провести обследование на предмет онкологического заболевания, включающее в себя КТ и/или МРТ грудной клетки и живота. Повышение уровней ванилминдальной и гомованиловой кислот в моче имеет диагностическое значение; однако у 26% детей с паранеопластическим опсоклонусом уровни VMA и HVA мочи в пределах нормы. Также необходимо выполнить вирусологическое и бактериологическое исследование крови и цереброспинальной жидкости.
У детей с паранеопластическим опсоклонусом описан плеоцитоз, иногда выявляются олигоклональные полосы. Публиковались отдельные сообщения об антителах сыворотки у детей с паранеопластическим опсоклонусом, в том числе анти-Hu и антителах к нейрофиламентам.
Вероятно, приобретенный опсоклонус имеет иммуноо-посредованную природу. Нейронный субстрат остается неизвестным, возможно, опсоклонус вызывается поражением не одной зоны.
Опсоклонус-миоклонус, особенно при стволовом энцефалите, может быть доброкачественным самостоятельно разрешающимся состоянием. Хотя у детей с паранеопластическим опсоклонусом онкологический прогноз, как правило, более благоприятен, неврологический исход непредсказуем. После излечения опухоли могут сохраняться выраженные неврологические нарушения. Применение адренокортикотропного гормона или системных стероидов оказывает выраженный кратковременный эффект на симптоматику у 50-90% детей с опсоклонусом.
Однако не у всех детей терапия оказывается эффективной, и опсоклонус и атаксия могут становиться стероид-зависимыми и рецидивировать при отмене лечения или на фоне сопутствующих заболеваний. Другие препараты, используемые для лечения опсоклонуса-миоклонуса включают в себя внутривенные IgG, азатиоприн, пропранолол идивалпроекс натрия. Для лечения пациентов, у которых терапия первой линии стероидами оказалась неэффективна, используется комбинация системных стероидов и высоких доз иммуноглобулина.
Независимо от кратковременного эффекта терапии, у этих детей часто развиваются персистирующие нарушения развития, в том числе речевого, моторного и когнитивного. Могут сохраняться глазодвигательные нарушения. Необходимо информировать об этих нарушениях родителей, учителей и опекунов. На ранней стадии заболевания в курации пациента должны принимать участие трудотерапевты, психологи и специалисты социальных служб.
а - Окулограмма при опсоклонусе.
Это типичная четырехсекундная окулограмма пациента с опсоклонусом.
Видны высокочастотные непрерывные саккады («пляска») без межсаккадных интервалов (стрелки).
б - Окулограмма: опсоклонус + саккадическая интрузия.
Это десятисекундная окулограмма пациента с опсоклонусом и саккадическими осцилляциями.
После низкоамплитудных непрерывных саккад с межеаккадными интервалами регистрируются высокоамплитудные непрерывные саккады без межсаккадных интервалов («пляска»).
