Тактики лечения первичной и вторичной глаукомы у детей различны. При вторичной глаукоме первой линией является медикаментозное лечение, при его неэффективности в короткие сроки выполняется оперативное вмешательство. Кроме того, эффективность операций на структурах утла передней камеры невелика.
Иногда, в случаях, когда оперативное вмешательство связано с высоким риском или из-за высокого риска анестезии вообще невыполнимо, необходима длительная медикаментозная терапия. При неудовлетворительной эффективности консервативной терапии не следует упорствовать и проводить длительное медикаментозное лечение; оно приводит к дальнейшему поражению зрительного нерва и препятствует заживлению конъюнктивальной раны после антиглаукоматозных фильтрующих операций.
Антиглаукомные препараты следует назначать очень осторожно. Местная терапия у детей связана с повышенным риском системных угрожающих летальным исходом побочных эффектов. Уровень препарата в крови после инстилляции может приближаться или даже превышать его концентрацию после перорального приема терапевтических доз. Предупредите родителей о возможных системных побочных эффектах и расскажите им об окклюзии слезных точек.
а) Бета-блокаторы для лечения глаукомы. Не следует назначать препараты этой группы недоношенным или новорожденным младенцам, а также детям, страдающим астмой или заболеваниями сердца, в том числе и аритмиями. Необходимо расспросить о наличии симптомов астмы, которая у детей может проявляться ночным кашлем, а не хрипами. Тимолол 0,1% и Timolol gellan 0,25% являются препаратами выбора первой линии терапии из-за их прекрасного профиля риска.
б) Аналоги простагландинов для лечения глаукомы у детей. Латанопрост — первый препарат этой группы, лицензированный для применения у детей. В проспективном рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность латанопроста и тимолола 0,5% при глаукоме у детей, эти два препарата оказались одинаково эффективными. Латанопрост может быть менее эффективным при синдроме Стерджа-Вебера. Описана гетерохромия у детей.
Особенно действенным латанопрост может оказаться при лечении пациентов с ювенильной открытоугольной глаукомой; в таких случаях этот препарат должен считаться препаратом первой линии.
в) Ингибиторы карбоангидразы. Хотя ацетазоламид при пероральном приеме эффективнее снижает ВГД, чем дорзоламид, его применение в детской практике ограничено серьезными системными побочными эффектами, в том числе задержкой роста, нарушениями поведения — гиперактивностью и ночным недержанием мочи. Ацетазоламид должен назначаться только на короткий срок перед оперативным вмешательством.
Бринзоламид обладает меньшим раздражающим действием, чем дорзоламид: оба препарата используются как препараты второй линии или при противопоказаниях к назначению бета-блокаторов.
г) Симпатомиметики для лечения глаукомы у детей. Бримонидин проникает через гематоэнцефалический барьер и может вызывать сонливость, а у младенцев — вплоть до комы и ночного апноэ. Мы не используем его у детей моложе шести лет. Применение апраклонидина у детей теоретически более безопасно, поскольку этот препарат менее липофилен. Применение апраклонидина возможно при наличии противопоказаний к назначению бета-блокаторов.
д) Парасимпатомиметики. Парасимпатомиметики эффективны в постоперационном периоде после операции на структурах угла передней камеры по поводу первичной врожденной глаукомы, поскольку они усиливают отток водянистой влаги и предотвращают образование передних синехий. Также они применяются при лечении афакичной глаукомы.
(а) Первичная закрытоугольная глаукома. При наличии анатомической предрасположенности преходящее смыкание радужки с хрусталиком в области края зрачка блокирует отток водянистой влаги из задней камеры в переднюю (зрачковый блок).
Давление влаги в задней камере повышается, приводя к выпячиванию радужки вперед («бомбированная» радужка) и окклюзии трабекулярной сети.
(б) Неоваскулярная глаукома. Неоваскулярная мембрана растет по поверхности радужки и сглаживает ее складки и крипты.
Сокращение миофибробластов этой мембраны вызывает ее сокращение, в результате она прижимается к трабекулярной сети (периферические передние синехии).
Отток водянистой влаги прекращается, внутриглазное давление повышается.
