Эпидемиии и частота ретинопатии недоношенных детей
Ранние публикации были преимущественно из отдельных центров, но были проведены и проспективные географические исследования, одно из которых было проведено после лечения ретинопатии новорожденных (PH).
Мультицентровое исследование криотерапии при ретинопатии недоношенных (CRYO-ROP) было проведено в 23 инкубаторах в США. Более 4000 детей с массой тела при рождении менее 1251 г проводили серийные обследования. Ретинопатия недоношенных (PH) была выявлена на одном или двух глазах у 65,8% младенцев, с выявленным PH у 90% детей с массой тела при рождении менее 750 г, в 78% случаев у детей с массой тела при рождении 751-1000 г, и в 47% случаев с массой тела при рождении 1001-1250 г. В исследовании CRYO-ROP было сообщено об остаточной PH (рубцовая стадия (фаза) на глазах 2759 детей в возрасте одного года). Ни на одном из этих глаз не проводили криотерапию.
Выраженные рубцовые процессы с захватом заднего полюса были приблизительно у 4%, у 2% которых могла быть тяжелая потеря зрения из-за рубцовых процессов на заднем полюсе или отслойки сетчатки.
Заболеваемость ретинопатией недоношенных (PH) может уменьшаться, но не повсеместно. Общая заболеваемость PH в отделениях интенсивной терапии среди младенцев с массой тела менее 1251 г при рождении составляет 34% по сравнению с 65,8% среди пациентов по данным исследования CRYO-ROP. Среди младенцев с массой тела при рождении менее 1000 г заболеваемость PH составляет 46% по сравнению до 81,6% среди группы пациентов с той же массой тела при рождении по данным исследования CRYOROP. Однако в одноцентровых исследованиях существует некоторые системные ошибки отбора, включая уровень выживаемости, этническую (расовую) принадлежность и стандарты оказания помощи.
В исследование ETROP было включены дети из 26 отделений реанимации новорожденных в США с массой тела при рождении менее 1251 г. Заболеваемость PH по данным этого исследования составила 68% среди младенцев с массой тела при рождении 1251 г, что очень похоже на заболеваемость по данным исследования CRYO-ROP (65,8% среди всех младенцев с аналогичной массой тела при рождении). Однако в исследовании ETROP заболеваемость более тяжелой предпороговой формой PH составила 36,9% среди всех младенцев с PH, тогда как по данным исследования CRYO-ROP заболеваемость составила 27,1%.
Средняя масса тела при рождении и гестационный возраст детей с развившейся предпороговой PH в исследовании ETROP были меньше, чем в исследовании CRYO-ROP (740 против 831 г и 25,6 против 26,5 недель, соответственно), что указывает на то, что предпороговая форма PH в исследовании ETROP среди более маленьких и меньшего возраста младенцев по сравнению с аналогичной когортой пациентов в исследовании CRYOROP развивалась чаще.
Несмотря на предостережения, в странах с хорошо развитой системой отделений реанимации для новорожденных, встречаемость и тяжесть PH увеличиваются с уровнем недоношенности и у более 50% детей с массой тела при рождении менее 1000 г развивается одна из стадий PH; у детей с массой тела при рождении до 1251 г 3-я стадия PH встречается в 18%. Приблизительно у 6-8% детей с массой тела при рождении до 1251 г разовьется достаточно тяжелая PH, требующая лечения с проведением абляции периферии сетчатки.
В промышленно развитых странах тяжелая ретинопатия недоношенных (PH) в основном поражает младенцев с массой тела при рождении менее 1000 г и гестационным возрастом 31 неделю и менее, приводящее к слепоте заболевание у более крупных детей встречается редко. Однако похоже, что распространенность в развивающихся и промышленно развитых странах увеличивается и развитие PH приводящей к слепоте не ограничивается только низкой массой тела родившихся младенцев.
Когда младенческая смертность в промышленно развитых странах упала до уровня 10-50 на 1000 новорожденных, риск слепоты из-за PH резко возрос. Этот риск очень низок в тех станах, где уровень младенческой смертности превышает 50 на 1000 новорожденных. В условиях, когда выживают только недоношенные дети с большей массой тела при рождении (например, эпидемия PH в 1940-1950-е годы), степень недоношенности и низкая масса тела при рождении оказывают минимальное влияние, так как вспомогательная оксигенотерапия в качестве замещения уровня оказания помощи новорожденным является выраженным фактором риска.
В настоящее время из-за того, что большая часть детей с меньшей массой тела при рождении выживают из-за улучшения неонатальной и пренатальной служб (как и в выхаживании недоношенных в 1990-е и 2000-е годы), уровень младенческой недоношенности становится более важным фактором.
Вероятностное распределение слепоты среди детей из-за ретинопатии недоношенных
на основании показателей младенческой смертности как отражение проблем общественного здравоохранения.
Вспышки и эпидемии рентинопатии недоношенных (РН). Всего было три эпидемии ретинопатии недоношенных (РН):
1. Первая была отмечена в 1940-е годы из-за неограниченного, бесконтрольного применения кислорода и закончилась при ограничении применения кислорода. Выживаемость новорожденных с массой тела при рождении < 1000 г была 5-8% и большинство ослепших детей в этот период имели большую массу тела при рождении. PH была в значительной степени устранена благодаря достижениям в неонатальной службе.
2. В конце 1960-е годов в странах с хорошо развитой неонатальной службой интенсивной терапии повысилась выживаемость очень недоношенных новорожденных, которые раньше не выживали (сейчас около 50-60% с массой тела при рождении < 1000 г), что и привело ко второй эпидемии.
Ретроспективно первую эпидемию можно было предотвратить, тогда как вторую эпидемию при современном уровне неонатальной службы предотвратить было бы нельзя.
3. Термином «третья эпидемия» описывают распространенность зрительных нарушений, связанных с ретинопатией недоношенных (PH) по всему миру, что дает возможность предвидеть и проводить профилактические мероприятия.
По санитарно-социально-экономическим критериям страны можно разделить на высоко-, средне- или малообеспеченные в зависимости от состояния здравоохранения. Могут создаваться различные санитарно-социально-экономические сообщества (группы) внутри одной страны. В высокообеспеченных странах, где уровень благосостояния и технологий позволяет достигать высокого общего уровня организации здравоохранения и системы оказания интенсивной терапии новорожденным, инвалидность вследствие PH среди слабовидящих детей составляет 3-8%. В среднеобеспеченных сообществах, технологии позволяют повысить выживаемость среди преждевременно рожденных детей, но ограниченные ресурсы здравоохранения могут ограничивать стандарт оказания помощи.
Следовательно, дети с большей массой тела при рождении и большим гестационным возрастом имеют больший риск развития тяжелой ретинопатии недоношенных (PH); слепота, связанная с PH, достигает 39% среди причин слабовидения у детей из-за повышения выживаемости и ограниченности ресурсов, что приводит к низкому уровню оказания помощи новорожденным (см. табл. 43.3). В малообеспеченных странах выживаемость среди преждевременно рожденных крайне низкая, поэтому случаи развития PH очень редкие.
Доказательства того, что связанная с ретинопатией недоношенных (PH) инвалидность уменьшилась за счет проведения лечения, пришли из двух источников. Во-первых, из таких исследований как CRYO-ROP, которое показало, что эффект лечения может сохраняться на протяжении последующих 15 лет. Во-вторых, эпидемические исследования, так, например, сообщения из Соединенного Королевства, показали, что в период между 1976 и 1985 годами, PH составляла 5% среди причин слабовидения у детей; этот показатель возрос до 8% в период между 1986 и 1990 годами, а затем снизился до 3% к 2000 году. Учитывая выживаемость крайне недоношенных детей, отсутствие лечения, можно было бы ожидать значительное увеличение вклада PH в инвалидность.
Развитие ретинопатии недоношенных (PH) в зависимости от постменструального возраста ребенка.
(А) Масса тела при рождении и гестационный возраст детей, которым проводили лечение пороговой PH в Канаде, США и Соединенном Королевстве (с 2000 по 2004 гг).
(Б) Масса тела при рождении и гестационный возраст детей с тяжелой ретинопатией недоношенных в странах с низким и средним уровнем доходов между 2000 и 2004 годами.
