а) Эмбриология слезной железы. Слезная железа развивается из эктодермы, лежащей на мезодермальной соединительнотканной подложке. Она продолжает расти в течение 3-4 лет после рождения. Базальная секреция имеется у младенцев с рождения, рефлекторное слезоотделение может развиваться в любом возрасте от рождения до нескольких месяцев.
б) Анатомия слезной железы. Слезная железа является экзокринной железой, она расположена в передневерхней части глазницы в костной слезной ямке. Большая часть железы находится в ямке, но латеральная порция мышцы, поднимающей верхнее веко, отделяет глазничную часть от вековой доли, которая простирается вперед к верхневисочному конъюнктивальному карману.
Протоки железы проходят через вековую долю и открываются в верхнем своде конъюнктивы. Слезная железа иннервируется лицевым (афферентная иннервация) и тройничным (эфферентная иннервация) нервами. Дополнительные железы Kraus и Wolfring располагаются в верхнем своде конъюнктивы.
в) Врожденные аномалии слезной железы. Агенезия встречается редко, обычно она сопутствует уменьшению объема конъюнктивы: анофтальму, криптофтальму и слезо-ушно-зубо-пальцевому синдрому (lacrimo-auriculo-dento-digital — LADD). Могут встречаться аномальные протоки слезной железы, открывающиеся не в конъюнктивальной полости, а на коже вблизи слезной железы в области наружной спайки век или в периаурикулярной области. Эти аномалии встречаются редко, но могут потребовать хирургических диссекции и иссечения.
Эмбриологически слезная железа тесно связана с эпителием конъюнктивы. Этим объясняется частая локализация дермоидных кист в супратемпоральной области вблизи слезной железы.
Другие врожденные аномалии включают в себя глазничную эктопическую слезную железу. В таких случаях дренажная система может отсутствовать, также может выявляться растущее объемное образование глазницы. В такой эктопической ткани могут развиваться новообразования.
«Крокодиловы слезы» развиваются при врожденной аберрантной иннервации седьмым и пятым черепным нервами, вызывающей слезотечение при жевании или сосании.
г) Сухой глаз у детей:
1. Врожденные причины. Врожденная алакримия встречается редко. Она может быть вызвана отсутствием или глазничной эктопией слезной железы. Алакримия может быть связана с системными расстройствами, например с синдромом Riley-Day (семейная дизавтономия), ангидротической эктодермальной дисплазией и синдром Allgrove (семейная алакримия, ахалазия кардии и недостаточность надпочечников).
2. Приобретенные причины. Приобретенная недостаточность слезы может вызываться патологией слезной железы, вызывающей нарушение слезопродукции, или повреждением конъюнктивы, вызывающим облитерацию протоков. Слезная железа может поражаться при инфекции вирусом Эпштейна-Барр, в результате ВИЧ-инфекции и у пациентов после трансплантации костного мозга (часто вследствие болезни отторжения трансплантата). Конъюнктива поражается в результате внешних воздействий (ожоги), инфекций, в результате осложнений трахомы, синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза.
Синдром Шегрена у детей встречается редко. Он может быть первичным аутоиммунным заболеванием, либо сопутствовать ревматоидному артриту или системной красной волчанке. У детей с синдромом Шегрена часто наблюдается увеличение слезной железы. Также может наблюдаться рецидивирующее увеличение околоушных желез и поражение слюнных желез. Следует подозревать синдром Шегрена у всех детей с рецидивирующим паротитом, сухим кератоконъюнктивитом и ранним поражением зубов вследствие ксеростомии.
Нередко встречается хронический блефарит. Обычно он проявляется рецидивирующими халязионами, хотя веки могут выглядеть нормально. При блефарите из-за снижения качества слезной пленки появляются очаги ксероза, что может вызвать периферическую васкуляризацию роговицы и потенциально угрожающее зрению рубцевание.
В подростковом возрасте причиной сухого глаза может быть прием изотретиноина по поводу акне. Он обычно проходит после отмены препарата.
Сухой глаз у детей проявляется раздражением, дискомфортом, ощущением песка и покраснением глаз. Уменьшение слезного мениска становится заметным при точечной кератопатии, развивающейся в основном в интерпалпебральной зоне. Наблюдается прокрашивание при окраске флюоресцеином или бенгальским розовым. Тяжелая кератопатия вследствие гипэстезии роговицы может являться осложнением синдрома Riley-Day.
Лечение сухого глаза заключается в частом применении препаратов искусственной слезы и, в тяжелых случаях, временной или постоянной окклюзии слезных точек. При вторичной недостаточности слезопродукции, в том числе вследствие инфекций, может иметь значение терапия иммуномодуляторами. Блефарит лечится туалетом век, любрикантами и системным применением антибиотиков, например эритромицина или азитромицина. Следует воздержаться от применения пероральных тетрациклинов у детей до смены зубов.
Сухой конъюнктивит при синдроме Шегрена
д) Дакриоаденит. Дакриоаденит обычно связан с вирусной инфекцией, вирусным паротитом, инфекционным мононуклеозом, herpes zoster, туберкулезом, бруцеллезом, гистоплазмозом или гонококковой инфекцией. Иногда увеличение слезной железы у детей может быть проявлением болезни Шегрена.
Первым клиническим признаком дакриоаденита является симптом «S», опущение наружной части верхнего века. При острых воспалительных заболеваниях покрывающая кожа гиперемирована. Лучевые методы исследования помогают подтвердить увеличение железы и исключить другие объемные процессы глазницы. Длительно протекающий дакриоаденит может вызвать повреждение слезной железы и снижение слезопродукции.
Дакриоаденит необходимо дифференцировать от инфаркта слезной железы, развивающегося у детей с серповидно-клеточным кризом. Так же, как и острый дакриоаденит, он характеризуется быстрым началом.
Лечение острого дакриоаденита направлено на устранение вызвавшей его причины.
Дакриоаденит у ребенка
е) Опухоли слезной железы. Опухоли слезной железы у детей встречаются очень редко. В слезной железе может развиваться псевдотумор, вызывающий ее отек и боли. У детей описаны злокачественные эпителиальные опухоли, в том числе смешанноклеточные аденокистозные и другие карциномы.
Увеличение слезной железы также отмечается при таких заболеваниях, как саркоидоз и лейкемия. Пролапс слезной железы, который обычно бывает двусторонним, выглядит как субконъюнктивальное объемное образование в наружной части верхнего свода. Пролапс может развиваться при краниофациальных аномалиях вследствие уменьшения объема глазницы и повышения внутриглазничного давления.
