а) Эмбриология. Наружные мышцы глаза развиваются из мезенхимальных уплотнений в области будущей глазницы плода и определяются как отдельные структуры на 22 мм стадии (6 нед.). Происхождение этих мышц до сих пор остается спорным вопросом. Согласно общепринятой теории, зачатки наружных мышц глазного яблока сначала располагаются вокруг прехордальной пластинки — участка будущего рта, который является важным организатором развития головы. Мезенхима в этой области образует три преоптических уплотнения, каждое из которых снабжается собственным черепным нервом (III, IV или VI).

В эволюции примитивных позвоночных аналогами этих уплотнений могли быть передние осевые мезодермальные сомиты, переходящие в туловищные сомиты и отделенные от них расширяющимся мозгом. Считается, что эти мышечные зачатки мигрируют из области вершины глазницы вперед к местам их прикрепления к глазному яблоку.

У высших позвоночных эти первичные уплотнения не относятся к конкретным мезодермальным сомитам, а область головы не имеет четкой сегментарной организации. Однако у эмбрионов цыплят параксиальная мезодерма черепа имеет небольшие уплотнения, чередующиеся с участками менее плотной мезенхимы. Тем не менее, эти сомитомеры не развиваются в сомиты, как это происходит в заднем и спинном мозге. У млекопитающих черепные сомитомеры не были идентифицированы, хотя, расположение мезодермы головы у млекопитающих сходно с ее расположением у цыплят.

Одновременно с развитием мезодермы черепа, клетки нервного гребня мигрируют латерально и вентрально между оптической чашкой и стеблем, и, в конечном итоге, формируют верхнечелюстные и лобно-носовые отростки. Окологлазничные и орбитальные ткани происходят в основном из мезенхимальных клеток нервного гребня и частично из клеток мезодермы. Мезодермальная мезенхима дает начало сосудистому эндотелию, кроветворной ткани и скелетным мышцам. Мезенхима нервного гребня участвует в образовании чувствительных нервов, вегетативных ганглиев, клеток Шванна и пигментных клеток, а также в значительной степени способствует развитию костей черепа, сухожилий, дермы, соединительной ткани и окологлазничной гладкой мышцы.

Более поздние наблюдения показали, что наружные мышцы глазного яблока и их соединительнотканные элементы дифференцируются одновременно по всей длине из мезенхимы, полученной из клеток нервного гребня. Согласно этой концепции, верхняя прямая мышца, верхняя косая мышца и мышца-леватор, а также верхние части медиальной и латеральной прямых мышц развиваются из верхнего мезенхимального комплекса глазницы. В начале эти мышцы имеют общий эпимизий и покрывают глазное яблоко слоями (в следующем порядке: верхняя косая, верхняя прямая и мышца-леватор) от задней к передней стороне и от внутренней к наружной поверхности.

Нижняя прямая, нижняя косая мышцы и нижняя часть медиальной и латеральной прямых мышц образуются из нижнего мезенхимального комплекса. Нижняя косая и нижняя прямая мышцы имеют общий эпимизий в раннем развитии, а затем отделяются, однако, у взрослых людей они все еще сохраняют соединительную оболочку или фасцию в местах пересечения в связке Локвуда.

Все шесть наружных мышц глазного яблока определяются на 22 мм эмбриональной стадии (6 нед.). На 26 мм стадии (7 нед.) отчетливо видны начальные участки прямых мышц в месте их прикрепления к надхрящнице. Верхняя косая мышца своим передним концом прилегает к медиальной прямой мышце. Верхняя прямая мышца и мышца-леватор верхнего века на этой стадии уже отделены друг от друга, хотя все еще имеют общий эпимизий. Нижняя косая мышца образуется из мышечных волокон надхрящницы в области нижнемедиального края глазницы.

В это время хондробласты в области блока начинают дифференцироваться. На 38 мм стадии (8 нед.) сухожилия прямой мышцы уже можно определить, но области, отделяющие их от мышечных волокон, все еще остаются нечетким. Мезенхимальные уплотнения образуются в склере вблизи развивающегося сухожилия прямой мышцы. На этой стадии сухожилия примыкают к глазному яблоку вдоль очень широкой зоны — от экватора до будущего лимба роговицы. На 54 мм стадии (10 нед.) можно различить две головки латеральной прямой мышцы. К началу 62 мм стадии (12 нед.) образуются ранние нервно-мышечные контакты.

Между 38 и 210 мм стадиями (8-25 нед.) места прикрепления прямой мышцы к глазному яблоку подвергаются избирательной дегенерации, в результате чего остается лишь узкая зона прикрепления спереди экватора. К 83 мм стадии (13 нед.) хондроциты появляются в области блока и дифференцируются в верхнее косое сухожилие. На 165 мм стадии (22 нед.) сухожилия прямой мышцы созревают и распадаются на параллельные пучки коллагена. В это время зоны между сухожильными волокнами и соответствующими им мышцами четко различаются. В отличие от дефинитивных волокон, на этом этапе вставки прямых мышц, крепящие их к глазному яблоку, расположены на равном расстоянии от лимба роговицы.

Кроме того, хорошо определяются цитологическая дифференцировка всех типов волокон, а также орбитальный и глобулярный слои.

Прямая мышца выходит непосредственно из надхрящницы, расположенной вдоль хрящевого предшественника клиновидной кости в области вершины глазницы. Между 40 и 210 мм стадиями (10-25 нед.) кольцо надхрящницы постепенно утолщается в месте прикрепления мышц. Во время оссификации хрящевой мозговой оболочки с 225 мм стадии (26 нед.), утолщенное кольцо надкостницы разрастается вперед к глазнице и частично отделяется от ее стенок, образуя кольцо Цинна, местом прикрепления которого к костям глазницы является верхнемедиальная граница зрительного канала и средняя часть верхней глазничной щели. В это время мышца-леватор отделяется от верхней прямой мышцы. Неполное разделение этих мышц или развитие миопатии до начала разделения приводит к состоянию сочетанного врожденного птоза и сильной слабости прямой мышцы.

На следующих этапах развития верхняя косая мышца отделяется от кольца Цинна, а место ее выхода ограничивается соединением лобной и клиновидной костей непосредственно сверху и медиально от кольцеобразного начала медиальной прямой мышцы. Вставочные сухожилия прямой мышцы, прикрепляющие ее к склере, начинают разрастаться назад от лимба роговицы. Этот процесс продолжается вплоть до приобретения спирали Тийо дефинитивной формы, что происходит примерно в двухлетнем возрасте.

б) Анатомия. У взрослого человека экстраокулярные мышцы глазного яблока представляют собой специализированные поперечнополосатые скелетные мышцы. Их структурное отличие от мышц конечностей заключается в большей вариабельности размера и формы волокон, наличии более мелких волокон и слабой соединительнотканной оболочки с крупными эластичными волокнами, а также большей васкуляризованности. Каждая мышца окружена коллагеновой оболочкой соединительной ткани — эпимизием, который на периферии сливается со вставочными сухожилиями. Расширения этой оболочки делят мышцу на отдельные пучки, которые окружены волокнистым слоем — перимизием. Каждое мышечное волокно окружено тонкими коллагеновыми волокнами — эндомизием, которые отделяют волокна друг от друга.

Наружные мышцы глазного яблока являются одними из самых быстрых мышц у млекопитающих. Скорость мышечного сокращения и его рефрактерные характеристики коррелируют с типом и структурой волокна. Эти типы различаются по изоформе миозина, типу кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума, а также качеству т-образной трубки и элементам саркоплазматического ретикулума. Ранние исследования с помощью световой микроскопии выявили два типа волокон, различающихся по гистологическим характеристикам. Волокнистые пучки были описаны как тонкие, линейно исчерченные волокна с небольшими, хорошо организованными миофибриллами. Было показано, что они быстро сокращаются в ответ на отдельные нервные импульсы и имеют очень короткие циклы сокращения-расслабления.

Кроме того, предполагалось, что они ответственны за быстрые саккадические и преследующие движения глаз. Для зернистых войлочных волокон характерно более случайное расположение нерегулярных миофиламентов, которые слабее развиты и частично слиты воедино, а также более медленные, постепенные сокращения, сила которых пропорциональна повторяющимся нервным стимулам. Ранее предполагалось, что они отвечают за координацию и поддержание мышечного тонуса. В отличие от световой микроскопии, гистохимическая классификация, часто используемая для описания мышц конечностей, показала, по крайней мере, три различных типа волокон. Тонкие волокна, аналогичные волокнам 1-го типа мышц конечностей млекопитающих, отвечают за медленное подергивание.

Зернистые волокна напоминают волокна 2-го типа и отвечают за быстрые подергивания. Направленные волокна, аналоги войлочных волокон, имеют уникальный гистохимический профиль и могут соответствовать множественно-иннервированным тоническим волокнам амфибий и птиц.

В более поздних исследованиях была подчеркнута уникальность фенотипа наружных мышц глазного яблока, классификация которых в настоящее время содержит шесть типов мышечных волокон, отличающихся по локализации, цвету и иннервируемой структуре. Эти мышцы образуют два слоя с различающимся составом волокон. Внешний «орбитальный» слой примыкает к стенкам глазницы и содержит около 55% мышечных волокон. Сосудистый компонент орбитального слоя на 50% больше, чем в слое глазного яблока. 20% волокон этого слоя — множественно иннервируемые медленные, не вызывающие подергивания волокна. Около 80% составляют волокна небольшого диаметра, единично иннервируемые, осуществляющие движения подергивания, а также способные к осуществлению быстрых и саккадических движений глаз.

Большинство из них — красные волокна, демонстрирующие высокую рефрактерную устойчивость с более развитым комплексом митохондрий и высокой активностью окислительных ферментов. Они сохраняют такие эмбриональные признаки, как изоформы тяжелой цепи миозина и нейрональные молекулы клеточной адгезии. Орбитальный слой распространяется по всей длине мышечного комплекса и заканчивается спереди до вхождения мышцы в ее вставочное сухожилие. Эти волокна проникают в соединительную ткань вблизи экватора глазного яблока.

Внутренний или «глобулярный» слой каждой прямой мышцы обращен к зрительному нерву. Около 10 % его волокон являются многократно иннервируемыми и медленно сокращающимися, осуществляющими медленные постепенные движения преследования. 90 % волокон внутреннего слоя представляют из себя одиночно иннервируемые, быстро сокращающиеся волокна трех типов: красные, промежуточные и белые, в зависимости от плотности содержания митохондрий и резистентности к утомлению. Красные волокна, составляющие около 33 % от общего количества, более устойчивы к утомлению по сравнению с промежуточными и белыми волокнами. Глобулярный слой прикрепляется к склере спереди через сухожилие. В мышце-леваторе эта слоистая структура отсутствует.

Веретена присутствуют во всех экстраокулярных мышцах глазного яблока, но не всегда наблюдаются у других позвоночных животных и не следует филетической модели. Они расположены более плотно в проксимальном и дистальном концах мышцы и более редко в центральной зоне, содержащей синаптические окончания двигательного нерва. От веретен отходят афферентные нейроны первого порядка к соответствующим двигательным нейронам ядра тройничного нерва в среднем мозге. Функция этих веретен до сих пор не определена, поскольку экспериментальные данные демонстрируют отсутствие рефлекса растяжения наружной мышцы глазного яблока обезьян. Кроме того, аномальная и упрощенная структура веретен способствует прямому механическому воздействию на них соседних мышечных волокон, что ставит под вопрос их способность передавать полезную проприоцептивную информацию. Есть предположение, что веретена могут играть роль в бессознательном проведении эфферентных сигналов.

Шесть наружных мышц глазного яблока способствуют поддержанию расположения глаз в осевой части орбиты. Четыре прямые мышцы по отдельности вращают глаз в соответствующих областях их действия. Две косые мышцы оказывают более сложную векторную нагрузку, включая прямое натяжение глазного яблока. Прямые мышцы, включая их соединительные оболочки и межмышечные перегородки, образуют мышечный конус, который ограничивает центральное орбитальное пространство спереди. Этот конус является неполным из-за незамкнутой межмышечной перегородки. В результате совместной деятельности этих мышц глазное яблоко перемещается назад и чуть медиальнее внутриконусных жировых карманов. Внутри мышечного конуса лежат структуры необходимые для нормального функционирования глаза. К ним относят: глазное яблоко, зрительный нерв, части глазной артерии и глазных вен, глазодвигательный и отводящие нервы, а также цилиарный ганглий и нервы.

Мышца-леватор верхнего века, развивается филогенетически и эмбриологически из верхней прямой мышцы в специализированную структуру — ретрактор верхнего века.

в) Кольцо Цинна. Верхняя глазничная щель — это отверстие между глазницей и средней черепной ямкой, которое расположено между телом клиновидной кости и ее большим и малым крыльями. Это продольное отверстие, которое направлено вниз от верхнелатеральной к нижнемедиальной области вершины глазницы и располагается под зрительным каналом. Верхняя глазничная щель представляет собой отверстие в форме запятой с узкой частью сверху и более широкой снизу и имеет три границы. Верхнюю границу образуют малое крыло клиновидной кости, передний клиновидный отросток и зрительная перегородка. Латеральная граница образована большим крылом клиновидной кости, а медиальная — зрительной перегородкой сверху и телом клиновидной кости снизу.

Четыре прямые мышцы отходят от кольца сухожильных волокон в области вершины глазницы также именуемого кольцом Цинна или общим сухожильным кольцом. Кольцо Цинна начинается у орбитального отверстия зрительного канала и верхней глазничной щели в виде диффузного волокнистого слоя. Этот слой переходит в надкостницу вокруг вершины глазницы, в твердую мозговую оболочку средней черепной ямки, пещеристого синуса и зрительного канала и в волокнистый компонент оболочки зрительного нерва. Сзади расширение этого волокнистого слоя примыкает к телу клиновидной кости под зрительным каналом и проходит вдоль глазничной перегородки. Самая задняя часть кольцевых волокон соединительной ткани является внутричерепной и выходит из латеральной стенки клиновидной кости чуть ниже переднего клиновидного отростка.

На расстоянии около 1 мм от оптической перегородки кольцо приобретает более четкую циркулярную структуру. Оно прочно соединяется со стенками глазницы с медиальной и латеральной сторон, плотный волокнистый тяж прикрепляется к соединительной ткани снизу и волокна гладких мышц перекидываются через нижнюю глазничной щель.

Кольцо Цинна окаймляет глазничное отверстие зрительного канала. Оно окружает не всю верхнюю глазничную щель, а лишь ее центральную треть, расположенную латерально по отношению к оптической перегородке и зрительному каналу. Таким образом, Кольцо Цинна делит верхнюю глазничную щель на три части: центральное кольцо, расположенное в центре, и внекольцевые части над и под волокнистым кольцом.

Кольцо Цинна состоит из двух полукружных структур: сухожилия Локвуда, расположенного сверху, и сухожилия Цинна, расположенного снизу. Они соединяются в верхнемедиальной области вдоль края зрительного отверстия, где кольцо прочно спаяно с твердой мозговой оболочкой и надкостницей. Кпереди контакт с медиальной стенкой истончается, но широкое соединение с твердой мозговой оболочкой зрительного нерва сохраняется как минимум на 8 мм перед оптической перегородкой. Кольцо Цинна охватывает центральное глазодвигательное отверстие. Это отверстие окружает центральную часть верхней глазничной щели и зрительный канал. Через него проходят сосудистые и нервные элементы из средней черепной ямки во внутриконусное глазничное пространство.

Сухожилие Цинна является самой нижней и плотной частью кольца. Оно прикреплено к большому крылу клиновидной кости с латеральной стороны через прочные соединения с надкостницей, выстилающей верхнюю глазничную щель. С медиальной стороны сухожилие контактирует с телом клиновидной кости вдоль медиальной поверхности глазничного отверстия. От сухожилия Цинна отходят нижние, медиальные и латеральные прямые мышцы. Эти мышцы отходят в виде трех небольших пучков поперечнополосатых мышечных волокон, расположенных внутри фиброзного кольца. Они отделены друг от друга широкими полосами соединительной ткани.

По направлению к месту крепления эти мышцы расширяются и утолщаются, а полосы волокнистой соединительной ткани между ними сужаются. Когда мышцы выходят из переднего конца кольца, они все еще отделяются друг от друга тонкими пластинками волокнистой ткани, которые в конечном итоге переходят в мышечную оболочку. Таким образом, оболочки прямых мышц могут быть представлены как передние рукавообразные расширения кольца Цинна. Когда латеральная прямая мышца выходит из кольца, она сохраняет крепкие фасциальные связи с большим крылом клиновидной кости чуть ниже верхней глазничной щели. С медиальной стороны прямая мышца также имеет волокнистые связи с надкостницей вдоль тела клиновидной кости.

От нижнего края сухожилия Цинна пучок фасциальных волокон направляется вниз, где объединяется с соединительной тканью и гладкой глазничной мышцей Мюллера, которая перекидывается через нижнюю глазничную щель. Между кольцом и мышцей Мюллера залегают расширенные венозные каналы, выходящие из нижней глазной вены. Их возможные функции обсуждаются в гл. 6.

Верхняя половина кольца образована менее развитым сухожилием Локвуда. В латеральном направлении оно перекрывает верхнюю глазничную щель и примыкает к «spina recti lateralis» — небольшому костному выступу на верхнем краю большого крыла клиновидной кости. Сухожилие Локвуда также прикрепляется к надкостнице вокруг края верхней глазничной щели и объединяется с волокнистыми пучками латеральной области сухожилия Цинна. По обе стороны от этого места лежат сосудисто-нервные элементы, проникающие в глазницу через верхнюю щель. С медиальной стороны, вдоль верхнемедиальной области крыши зрительного отверстия, сухожилие Локвуда сливается с твердой мозговой оболочкой и надкостницей малого крыла клиновидной кости. От сухожилия Локвуда отходит верхняя прямая мышца.

Медиальные волокна этой мышцы лежат вблизи твердой мозговой оболочки зрительного нерва в месте ее контакта с кольцом Цинна. Самые задние волокна верхней прямой мышцы выходят из фиброзного центрального моста между сухожилиями Локвуда и Цинна. Верхняя головка латеральной прямой мышцы отходит от латеральной области сухожилия Локвуда и присоединяется к основной части мышцы с латеральной стороны.

В самой задней части кольца сухожилие Локвуда и сухожилие Цинна соединяются через узкий волокнистый мост, который разделяет глазодвигательное отверстие вертикально на зрительное отверстие и верхнюю глазничную щель. Этот мост является соединительнотканн-ным продолжением костной зрительной перегородки, а чуть кпереди, в месте наилучшего развития кольца, он исчезает, оставляя центральное глазодвигательное отверстие.

Через глазодвигательное отверстие из пещеристого синуса к вершине глазницы проходят глазодвигательный (III), отводящий (VI), носоресничный (ветвь VI нерва) нервы и симпатические волокна. Прямо перед входом в кольцо Цинна глазодвигательный нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые проходят через него медиально по отношению к носоресничному нерву. Верхняя часть волокон проходит чуть ниже начала верхней прямой мышцы и направляется к верхней прямой мышце и мышце-леватору. Нижняя часть волокон проходит низко и делится на ветви, направляющиеся к медиальной и нижней прямым и нижней косой мышцам. Кроме того, от глазодвигательного нерва также отходит небольшой двигательный парасимпатичесий корешок, направляющийся к ресничному ганглию.

Носоресничная ветвь тройничного нерва отделяется от глазного нерва в переднем пещеристом синусе и проходит через кольцевое сухожилие между двумя ветвями глазодвигательного нерва, после чего пересекает зрительный нерв от его латеральной части к медиальной. Эти волокна образуют сенсорный корешок ресничного ганглия, который располагается в кольце Цинна или в переднем пещеристом синусе. Отводящий нерв входит в кольцо латерально по отношению к нижнему отделу глазодвигательного нерва и примыкает к началу латеральной прямой мышцы, которую он иннервирует в области поверхности конуса.

Верхний сектор верхней глазничной щели над сухожильным кольцом ограничен малым крылом клиновидной кости сверху и большим снизу. Через эту область проходят лобная и слезная ветви глазного нерва (VI), блоковый нерв (IV) и верхняя глазная вена. Все структуры, проходящие через этот участок верхней глазничной щели, располагаются внеконусно. В передней области пещеристого синуса блоковый нерв переходит на верхнемедиальную сторону глазного нерва. Он проходит через верхнюю глазничную щель над кольцом Цинна и движется медиально вдоль крыши глазницы к верхней косой мышце между мышцей-леватором и надкостницей.

Нижний сектор верхней глазничной щели расположен ниже кольца Цинна и ограничен телом клиновидной кости с медиальной и нижней сторон, большим крылом с латеральной стороны и сухожильным кольцом сверху. В этом секторе щели залегает жировая ткань глазницы, а ее дно содержит гладкие мышечные волокна, переходящие в те, что покрывают нижнюю глазничную щель. Симпатические нервные волокна из внутри-пещеристого сонного сплетения проходят через жировую ткань, собираясь в симпатический корешок ресничного ганглия. Нижняя глазная вена также проходит через нижний сектор верхней глазничной щели.

Леватор верхнего века направляется из сухожилия Локвуда к месту его слияния с прилегающей твердой мозговой оболочкой. Кроме того, некоторые волокна отходят от прилегающей надкостницы над малым крылом клиновидной кости. В этой области мышца имеет утолщенную треугольную форму за счет частичного слияния начальных участков верхней и медиальной прямых мышц. За участком слияния леватор верхнего века выпрямляется и проходит над медиальной половиной верхней прямой мышцы, направляясь вверх.

г) Поражения мышечной системы глазницы. Анатомические связи прямых мышц, кольца Цинна, верхней глазничной щели и зрительного канала важны при клинической оценке расположения этих структур. Контакт медиальной и верхней прямой мышц с оболочкой зрительного нерва в области вершины глазницы приводит к болезненной офтальмоплегии, связанной с ретробульбарным невритом зрительного нерва. Сокращение этих мышц передается непосредственно к воспаленной твердой мозговой оболочке в месте входа в зрительный канал. Утолщения медиальной и нижней прямых мышц связанно с эндокринной офтальмопатией, в особенности при локализации вблизи вершины глазницы, и является основной причиной сдавливания зрительного нерва, в месте его входа в зрительный канал, прилегающий к телу клиновидной кости. В этой области мышечные корешки прочно встроены в кольцевую соединительную ткань и поэтому не могут быть смещены расширяющейся мышцей.

Кольцевое пространство удерживает мышцы в жестком положении, что приводит к сдавливанию зрительного нерва. Во время хирургии в верхней области глазницы кольцо Цинна раскрывают через верхнюю глазничную щель или зрительный канал между медиальным краем верхней прямой мышцы и началом медиальной прямой мышцы. Раскрытие кольца в этой области минимизирует риск повреждения сосудисто-нервных структур, большинство из которых сконцентрированы верхнелатерально. Чтобы получить доступ к этой части кольца необходимо сначала отогнуть головку мышцы-леватора. Затем кольцо может быть отделено от прочно прилегающей к нему твердой мозговой оболочки, которая покрывает зрительный нерв.

д) Прямые мышцы. При рождении глазные мышцы составляют около 50-60% от их размера. В постнатальный период созревания глаза мышцы приобретают окончательные структурные и функциональные свойства. Относительный рост мышц в пределах увеличивающейся глазницы и угол их прилегания к глазному яблоку практически не изменяются в период взросления.

Прямые мышцы выходят из кольца Цинна. Зона их прикрепления имеет форму конуса, в котором центральные волокна расположены позади периферических. Первые 5-6 мм мышечных волокон погружены в фиброзное кольцо и имеют вид единой структуры. По направлению к передней поверхности кольца в области сухожилия Цинна медиальные, нижние и латеральные прямые мышцы утолщаются и располагаются плотным пучком вдоль широкой плоской поверхности, разделенной относительно тонкими зонами соединительной ткани. Таким образом, все нижнее кольцо образует единую структуру мышечных волокон, заключенную в сухожильное полукольцо. Медиальная прямая мышца отходит в виде единой головки от кольца Цинна и прилегающей твердой мозговой оболочки зрительного нерва.

Латеральная прямая мышца может отходить в виде двух отдельных головок. Часть волокон верхней прямой мышцы также отходит от близлежащей твердой мозговой оболочки зрительного нерва.

Спереди зрительного нерва, на расстоянии 8 мм от него, прямые мышцы разделяются на отдельные структуры, а фиброзная ткань кольца истончается и присоединяется к оболочкам мышц. На этом уровне медиальные и латеральные прямые мышцы теряют большую часть своих фасциальных связей с прилегающей надкостницей. Четыре прямые мышцы отходят вперед от вершины орбиты, располагаясь параллельно соответствующим стенкам глазницы. Каждая мышца имеет длину 40-42 мм (без учета вставочного сухожилия), ширину 7-10 мм и толщину около 2,5-4,0 мм. На вершине глазницы прямые мышцы расположены вблизи соответствующих костных стенок на расстоянии, как правило, менее 1 мм.

В медиальной области глазницы весь мышечный конус смещается медиальнее так, что латеральная прямая мышца находится на расстоянии 3-5 мм от латеральной стенки глазницы, тогда как остальные прямые мышцы располагаются на расстоянии менее 1,5 мм от соответствующих костных стенок.

На уровне экватора глаза мышечный конус располагается в центре глазницы, а расстояние между мышечными вставками и стенками глазницы увеличивается примерно до 7-8 мм. В этой области соединительные ткани мышечных поддерживающих связок и шкивов утолщаются, соединяются и образуют более обширные связи с прилегающей надкостницей.

Прямые мышцы проходят через туннели в теноновой капсуле, а затем проникают в эписклеральное субтеноново пространство. От оболочек прямых мышц отходят многочисленные тонкие фасциальные пучки, направляющиеся к наружному слою капсулы, который относится к шкиво-подвесной системе. Мышцы проходят через тенонову капсулу, где мембранные отростки мышечной оболочки соединяются со внутренними слоями капсулы и образуют несколько удерживающих связок, связанных с каждой мышцей. Эти связки препятствуют оттягиванию мышц к глазнице во время их хирургического отделения или при энуклеации.

Прямые мышцы образуют изгиб над глазным яблоком вблизи места их внедрения. Длина этой зоны контакта вариабельна от 6 мм у медиальной прямой мышцы до 13 мм у латеральной прямой мышцы. Прямые мышцы прикрепляются к склере с помощью сухожилий длиной от 3,7 мм у медиальной прямой мышцы до 8,8 мм у латеральной прямой мышцы. Сухожилия мышц в местах их внедрения в глазное яблоко имеют ширину 9-11 мм, кроме верхней прямой мышцы, в которой они составляют всего 7 мм. Коллагеновые волокна сухожилий соединяются с поверхностными волокнами склеры в переднезаднем направлении на протяжении нескольких миллиметров. Форма области прикрепления может быть различной: от линейной до наклонной и вогнутой. Каждая прямая мышца способна вращать глаз по дуге в 75-100 градусов.

е) Добавочные мышцы. Добавочные экстраокулярные мышцы глазного яблока наблюдаются у приматов и, еще реже, у людей. Они часто представляют собой атавизм мышечной системы низших позвоночных, втягивающей глазное яблоко, который исчез лишь у человекообразных обезьян и человека в результате развития бифовеальной фиксации и необходимости стабилизации глаза.

В отличие от человека, зрительная система которого включает четыре прямые мышцы, у мартышковых обычно имеется добавочная латеральная прямая мышца. Она иннервируется отводящим нервом и прикрепляется к глазному яблоку сзади и выше других прямых мышц. Эта вспомогательная мышца может представлять собой эволюционный переход между мышцей, втягивающей глазное яблоко у низших млекопитающих, и отсутствием этой мышцы у высших приматов, включая людей. Несмотря на предположения некоторых исследователей о том, что эта мышца слишком мала, чтобы влиять на подвижность глаза, более поздние исследования показали возможность поднятия и отведения глазного яблока с помощью добавочной латеральной прямой мышцы.

Потеря этой мышцы у людей в ходе эволюции в сочетании с носо-височной асимметрией в двигательной и обрабатывающей движения системах, описанными Тичсеном и Лисбергером, возможно объясняет высокую частоту расходящегося косоглазия у людей и практически полное его отсутствие у низших приматов.

Добавочная латеральная прямая мышца не описана у людей, но, тем не менее, описаны другие вспомогательные мышцы. Реальная частота их встречаемости, вероятно, выше, чем предполагалось. Нам удалось наблюдать ряд примеров, как при некропсии, так и в случае хирургических операций. С помощью гистологических исследований добавочных мышц у других млекопитающих удалось найти два или три типа волокон, соответствующих временно активным мышцам, например мышце, втягивающей глазное яблоко, у большинства позвоночных и низших приматов. Эти волокна характеризуются как быстрые и утомляемые.

Добавочные мышцы чаще всего встречаются в верхней области глазницы, связанной с верхней прямой мышцей или мышцей-леватором. Эти мышцы обычно иннервируются глазодвигательным нервом. На верхнемедиальной стороне глазницы находится вспомогательная мышца, которая выходит из медиального края мышцы-леватора и направляется вдоль ее медиальной поверхности. В некоторых случаях эта мышца может отходить от фасциальной перегородки верхнемедиальной области глазницы. В начале развития эта мышца представлена всего несколькими волокнами и может быть определена только гистологическими методами, а у взрослого состоит из крупных волокон и может быть идентифицирована при хирургическом рассечении. Она прикрепляется к орбитальной фасции вблизи блока и образует дополнительные волокна, направляющиеся в апоневроз леватора, надкостницу и в фасцию, окружающую начало верхней глазной вены.

В другом случае от верхней латеральной прямой мышцы отходит небольшая вспомогательная мышца. Она проходит в верхневисочной области глазницы около надкостницы и прикрепляется к капсуле слезной железы. От вспомогательной мышцы также могут отходить волокна к латеральному рогу апоневроза леватора. Несмотря на структурные изменения в развитии эта мышца может частично обеспечивать втягивание слезной железы и латерального апоневроза во время поднятия глазного яблока. Добавочные мышцы также располагаются между средней и нижней прямыми мышцами. Хотя точные функции этих и других вспомогательных мышц неизвестны, некоторые, вероятно, представляют из себя аномалии развития или сохранившиеся эксперименты эволюционного разнообразия.

ж) Мышечные оболочки и шкивы. Каждая из прямых мышц окружена тонкой волокнистой оболочкой, которая представляет собой переднее расширение соединительнотканных структур кольца Цинна. Эти оболочки частично связаны вдоль окружности тонкими фасциальными листами, образующими межмышечную перегородку. Фасциальные слои незамкнуты сзади и нечетко определяются спереди. Сложная система соединительнотканных перегородок также проходит между отдельными мышцами, межмышечной перегородкой, зрительным нервом, теноновой капсулой и надкостницей. Эта система участвует в поддержании позиционных и функциональных взаимосвязей между структурами глазницы во время движения глаза. Предыдущие исследования показали, что при вращении глазного яблока точки касания экстраокулярных мышц во всех трех координатах остаются относительно постоянными по отношению к стенкам глазницы, а показатель вектора движения фиксирован.

Способность наружных мышц скользить по поверхности глазного яблока во время перемещения взгляда связана с: (1) напряжением мышц, направленным от начала мышцы к месту присоединения, (2) внутримышечными воздействиями, которые обеспечиваются фасциальными связками, расположенными между мышечными оболочками и ограничивающими скольжение мышцы по всей поверхности глазного яблока; (3) мышечно-глазничными взаимодействиями, которые обеспечиваются фасциальными перегородками, прикрепляющими мышцы к стенкам глазницы. Системы фасциальных поддерживающих связок, как предполагалось, обеспечивают функцию стабилизации. Тем не менее, Ван ден Ведем и соавт. обнаружили, что при растяжении шкивы на мышечных брюшках образуют значительный зазор около 10 мм до перехода в натянутое состояние, в связи с чем было выдвинуто предположение о невозможности осуществления ими функции стабилизации. Согласно авторам эта система обеспечивает ограничение движения глаз.

В течение последнего десятилетия концепция механики движения глаз претерпела колоссальные изменения, которые отразились в нескольких моделях. Одна из первых моделей предполагает продольное растяжение прямых мышц от места их выхода из кольца Цинна, но противоречит экспериментальным данным, которые говорят о переднем расположении вектора растяжения мышц относительно склеры. Сложная структура соединительной ткани, представляющая из себя систему шкивов, оказывает влияние на изменения в расположении мышц. Миллер был первым, кто выдвинул модель системы подвесов мышц или мышечных «шкивов». Согласно этой концепции, мышечные оболочки и система подвесов на экваторе глазного блока выполняют функцию шкивов, через которые двигаются мышцы, изменяя положение и направление растяжения мышц для обеспечения различных положений взгляда.

Эти шкивы подвешивают мышцы к соседним стенкам орбиты с помощью стоек или «энтезов», состоящих из коллагена, эластина и гладких мышц. В передней части мышцы образуют круговой пучок шкивов, связанных друг с другом и с передним полушарием глазного яблока. Спенсер и Портер предположили, что эта система обеспечивает места перегиба наружных мышц. Таким образом, как межмышечные так и мышечно-глазничные взаимодействия, по-видимому, реализуются согласованно.

Гипотеза активного шкива утверждает о наличии слоистой структуры наружных мышц, включающей орбитальный и глобулярный слои, имеющие различные места прикрепления к склере. Согласно этой концепции, внешний орбитальный слой может влиять на движения шкива, тогда как внутренний глобулярный слой влияет на движения глазного яблока. Движения глазного яблока и шкива скоординированы, но не всегда совпадают. Активная система шкивов изменяет положения шкива и регулирует векторные силы мышц в различных положениях взгляда с помощью двигательных структур орбитального слоя. Было показано, что шкивы связаны между собой, а данные МРТ говорят о схожих смещениях шкивов во время изменения взгляда.

К примеру, нижний прямой шкив соединен с нижним наклонным шкивом волокнами соединительной ткани, содержащими тяжелые включения эластина. Орбитальный слой нижней косой мышцы частично прикрепляется шкиву нижней косой мышцы, частично к оболочке нижней косой мышцы и частично к шкиву латеральной прямой мышцы. В своей нижней области нижняя косая мышца контактирует с нижней прямой через систему шкивов. Кроме того, смещение нижнего прямого шкива к носу при повороте глаз и во время опускания их вниз осуществляется через сопряжение шкивов. Такая система связей, возможно, осуществляет изменение свойств мышцы, таких как вектор натяжения.

Концепция активного шкива предполагает важную роль этой системы в обеспечении общей подвижности глаза. Во время сокращения мышц орбитальный слой притягивает шкивы в переднезаднем направлении, противодействуя поддерживающей их эластичной связке, и изменяет выравнивание вектора силы. Согласно Кларку и соавт., такой механизм упрощает задачу центрального глазодвигательного управления, формируя команды независимо от исходного положения глазного яблока. Пенг и соавт. в своей работе описали систему иннервации латеральной прямой мышцы отдельными ветвями отводящего нерва, идущими к верхней и нижней частям общего мышечного слоя. Эти данные говорят о возможном функциональном отличии верхней и нижней зон активации латеральной прямой мышцы, опосредующей крутящие и вертикальные движения глаз.

Аргументы Джампел и соавт. говорят об отсутствии физиологических доказательств концепции шкивов прямой мышцы, смещающих оси вращения глаза. Тем не менее, анатомические данные ясно демонстрируют наличие фасциальной системы шкивов, которая может влиять на вектор силы каждой наружной мышцы глазного яблока. Является ли эта система активной или пассивной, еще только предстоит доказать.

з) Крепление прямых мышц к глазному яблоку. Прямые мышцы на задней поверхности глазного яблока проходят через заднюю часть теноновой капсулы, располагаясь в расширениях фиброзно-эластического слоя. На экваторе глазного яблока каждая мышца изгибается в соответствии с искривлением глаза. По мере приближения сухожилий к месту входа в склеру, они располагаются более линейно и образуют прочные соединения с утолщенными осевыми поверхностями мышечных оболочек с помощью коротких коллагеновых пучков. Тонкие мембраны простираются от мышечных оболочек и сухожилий до теноновой капсулы, образуя удерживающие связки. Сухожилия мышц прикрепляются к склере спереди от экватора, образуя соединения длиной в несколько миллиметров между коллагеновыми пучками и поверхностными волокнами склеры. Концевые сухожилия прямых мышц имеют ширину 9-11 мм.

Длина этих сухожилий вариабельна и составляет 3,7 мм для медиальной прямой, 5,5 мм для нижней прямой, 8,8 мм для латеральной прямой и 5,8 мм для верхней прямой мышц. Таким образом, резекция медиальной прямой мышцы приведет с большой долей вероятности к повреждению мышечных волокон и кровотечению. Среднее расстояние от лимба роговицы до мест крепления каждой мышцы также является вариабельным, но в целом увеличивается вдоль глазного яблока от медиальной прямой (5,3 мм, ± 0,7 мм) до нижней прямой мышцы (6,8 мм, + 0,8 мм), от латеральная прямой (6,9 мм, +0,7 мм) до верхней прямой мышцы (7,9 мм, +0,6 мм). Воображаемая линия, проведенная через эти мышечные вставки, называется спиралью Тийо.

Клинически, места крепления прямых мышц к склере использовались в качестве хирургического ориентира для определения местоположения зубчатой линии — границы между зрительной и слепой частями сетчатки, в случае, если эта структура не определялась другими методами. Однако, из-за постепенного увеличения заднего положения участков внедрения прямых мышц в глазное яблоко, зубчатая линия точнее определяет плоскость, проходящую через спираль Тийо, пересекая ее около крепления латеральной прямой мышцы. Медиальная прямая мышца входит в склеру спереди зубчатой линии, а верхняя прямая сзади. Средняя точка места крепления латеральной прямой мышцы находится в пределах 1 мм от зубчатой линии у 90% людей и является наиболее полезным клиническим ориентиром ее расположения.

и) Межмышечная перегородка. Прозрачная и эластичная межмышечная перегородка частично идентифицируется сзади глазного яблока и становится более четко выраженной в области его экватора. Однако и в этом месте перегородка выглядит не как отдельная мембрана, а как ряд фасциальных слоев, беспорядочно соединяющих мышечные оболочки, их системы шкивов и надкостницу. Эти перегородки простираются вперед вместе с прямыми мышцами и соединяются с муфтой теноновой капсулы, волокна которой окружают каждую мышцу. Под капсулой фасциальные тяжи снова частично сливаются и обновленная межмышечная перегородка становится отдельным слоем между склерой и волокнами капсулы. Этот слой сливается с глазным яблоком на расстоянии 2 мм от лимба роговицы перед местом соединения теноновой капсулы с поверхностью склеры.

Тонкие эластичные удерживающие связки проходят между межмышечной перегородкой и теноновой капсулой вблизи мест крепления мышц к склере.

Внутриконусный жировой карман располагается в пространстве, которое образуют прямые мышцы и межмышечная перегородка. Спереди эта область отделена от склеры задней частью теноновой капсулы. Внеконусные жировые карманы лежат вне конуса прямых мышц, отделенных от внутриконусного жира межмышечной перегородкой. Они простираются вперед над прямыми мышцами, расположенными снаружи теноновой капсулы. Эти жировые карманы находятся на расстоянии около 4 мм от мест крепления прямых мышц к склере и заканчиваются примерно на 10-15 мм позади лимба роговицы.

к) Верхняя косая мышца. Верхняя косая мышца отходит от кольца Цинна и от малого крыла клиновидной кости в виде короткого сухожилия, располагаясь сверху и медиальнее его. Она идет вперед чуть выше линии переднерешетчатого шва в верхнемедиальной области глазницы. По мере продвижения вперед верхняя косая мышца тесно примыкает к системе соединительной ткани, которая поддерживает глазное яблоко и мышцы, отходящие от лобной кости глазницы. Мышца постепенно утолщается, достигая своего максимального диаметра в области середины орбиты. Так же как и у прямой мышцы, типы волокон орбитального слоя верхней косой мышцы состоят из более мелких волокон, а глобулярного слоя из более крупных волокон. Орбитальный слой, прилегающий к глазничной стенке, образует С-образную полосу, которая оборачивается вокруг глобулярной области мышцы.

На расстоянии 12-15 мм от края орбиты мышца окружена слоем коллагена и эластическими волокнами, образующими оболочку. Мышечные волокна орбитального слоя встраиваются в эту оболочку. Тонкие волокна соединительной ткани соединяют оболочку с верхнемедиальной областью надкостницы. Примерно на том же уровне мышечные волокна глобулярного слоя заменяются толстыми коллагеновыми пучками, которые простираются вперед в виде округлого верхнего косого сухожилия. Точка перехода мышечных волокон в сухожилие имеет форму конуса. Сухожилие, как и мышца, расположенная позади него, покрыто фиброзной оболочкой, которая поддерживается сложной подвесной системой фасциальных перегородок, прикрепленной к соседней стенке глазницы. Узкое сухожилие вместе со своей оболочкой проходит через хрящевой блок.

Блок представляет собой седловидную хрящевую структуру размером около 4x6 мм, прикрепленную к небольшому углублению надкостницы лобной кости — блоковой ямке, сразу за переднемедиальным ободком глазницы. Блок служит для перенаправления силы натяжения верхней косой мышцы. В начале вектор лежит параллельно переднемедиальной стенке глазницы так, что сила натяжения направлена назад. В месте блока этот вектор смещен так, что сила направлена в переднем и медиальном направлении, примерно на 54° к сагиттальной плоскости. Мешкоподобный слой фибриллярно-сосудистой соединительной ткани над хрящевым седлом позволяет наклонному сухожилию свободно перемещаться внутри блока. Волокна сухожилия скользят друг о друга и располагаются параллельно своим осям натяжения, при этом центральные волокна длиннее, чем парацентральные.

Общий диапазон движения верхнего косого сухожилия составляет приблизительно 16 мм или 8 мм по обе стороны от центрального положения. Мышца способна вращать глазное яблоко по дуге 33° инфрадукции, 64° инциклодукции и 3° абдукции.

Внешний слой волокнистой соединительной ткани прикрепляет блок к надкостнице стенки глазницы. Во время эмбрионального развития надхрящница блока прикрепляется к лобной кости только тонкими фиброзными нитями. С 210 мм (25 нед.) стадии развития плода они образуют плотную систему шкивов, слитую с надкостницей. Во время орбитальной декомпрессии, наружной этмоидэктомии или иссечения слизистой оболочки, а также при дренировании поднадкостничного абсцесса или гематомы, блок можно легко отделить от кости путем осторожного подъема надкостницы, таким образом защитив фасциальные связки между блоком и окологлазничным слоем. Для поддержания нормальной функции верхней косой мышцы в послеоперационный период важно переместить блок, приблизив надкостницу к медиальному ободку орбиты.

После прохождения через блок, верхнее косое сухожилие располагается латерально, сзади и слегка снизу, на протяжении около 8 мм. Затем оно проникает в тенонову капсулу на 3-4 мм назальнее верхней прямой мышцы, выпрямляется и следует под верхней прямой мышцей. По мере того, как верхнее косое сухожилие проходит вдоль глазного яблока, оно образует дугу, контактирующую со склерой на протяжении 10-14 мм. Сухожилие входит в склеру возле верхневисочной вортикозной вены, примерно в 6,5 мм от выхода зрительного нерва. Верхняя косая оболочка простирается в поперечном и горизонтальном направлениях, где сливается с системой шкивов верхней прямой мышцы и с задней теноновой капсулой. По возможности, операция на верхнем косом сухожилии должна проводиться на участке между его выходом под тенонову капсулу и входом в склеру. Это позволит избежать перфорации капсулы и попадания внеконусного жира в рану.

У небольшого процента людей в норме может присутствовать дополнительная наружная мышца глазного яблока. Аномальная мышца может отходить от проксимальной дорсальной поверхности верхней косой мышцы и входить в блок или окружающую его фасцию. Эта мышца иннервируется ветвью блокового нерва. Функциональное значение дополнительных мышц до сих пор не установлено, но они, по-видимому, не оказывают существенного влияния на работу наружных мышц.

л) Нижняя косая мышца. Нижняя косая мышца отходит от мелкого углубления надкостницы верхней челюсти. Участок происхождения мышцы составляет около 4 мм по горизонтали и 2,5 мм в переднезаднем направлении. Эта область расположена в среднем на 1,5 мм латеральнее входа в костный носослезный канал и менее чем на 1 мм позади края глазницы и может быть легко повреждена при выполнении вненадкостничного надреза вдоль дна глазницы и медиальной стенки, для восстановления прорывного перелома, а также при процедуре орбитальной декомпрессии. Во время таких операций важно проводить все манипуляции позади заднего слезного гребня.

Нижняя косая мышца располагается сзади и латерально под углом около 51° к медиальной глазничной стенке и под углом 62° к средней сагиттальной плоскости. Орбитальный слой волокон нижней косой мышцы прикрепляется не только к ее системе подвесов и шкивов, но также к аналогичным системам нижней и латеральной прямых мышц. Нижняя косая мышца проникает в тенонову капсулу с медиальной стороны нижней прямой мышцы. Ее общая длина составляет примерно 37 мм. При прохождении нижней косой мышцы под нижней прямой мышцей, отдельные фасциальные оболочки и поддерживающие волокна каждой мышцы прочно сливаются друг с другом и с теноновой капсулой. Здесь они образуют часть нижней связки Локвуда. Нижняя косая мышца направляется заднелатерально, образуя длинную дугу, сливающуюся с глазным яблоком на протяжении 17 мм. Эта мышца не имеет сухожилия и входит в заднюю область склеры над макулой. Ее ширина в этом месте составляет около 10 мм, а средняя точка находится примерно на 1 мм выше горизонтального меридиана.

Мышца входит в склеру под наклоном таким образом, что передняя граница проходит на 1-2 мм ниже задней границы и расположена примерно на 16 мм позади латерального лимба роговицы. Задняя граница проходит в 5-6 мм от выхода зрительного нерва. Почти у половины людей в норме место крепления мышцы представляет из себя 2-6 отдельных отростка (обычно 2 или 3). Если это не принять во внимание, есть вероятность неполной рецессии мышцы во время хирургического лечения косоглазия.

м) Мышца-леватор верхнего века. Мышца-леватор не участвует в подвижности глаза, но в течение эволюционного развития позвоночных приобрела специализацию и стала ретрактором верхнего века. В период эмбриогенеза эта мышца отделена от верхней прямой мышцы, но имеет с ней общий утолщенный эпимизий, который разделяется на 225 мм (26 нед.) плодной стадии. Несмотря на общее происхождение, мышца-леватор отличается от мышц волокнистого типа, обеспечивающих подвижность глаза, в связи с ее уникальной функцией поддержания положения века и обеспечения рефлекса моргания. У этой мышцы нет четко выраженной орбитальной и глобулярной слоистой структуры, а также многократно иннервируемых волокон.

Волокна мышцы-леватора представлены тремя типами, похожими на волокна глобулярного слоя наружной мышцы глазного яблока. Также она имеет истинно медленный тип волокон, не представленный в других глазных мышцах.

У взрослого человека мышечные волокна леватора выходят в виде узкого отростка от малого крыла клиновидной кости чуть выше глазничного отверстия, прикрепляясь над верхней прямой мышцей к внешней поверхности кольца Цинна. Мышца-леватор проходит вперед вблизи верхней прямой мышцы. На 1 см сзади глазничной перегородки она переходит в тонкое перепончатое расширение, апоневроз леватора. Тонкие фасциальные связки соединяют леватор с верхней прямой мышцей. При восстановлении птоза, во время максимальной резекции мышцы-леватора, эти фасциальные связки должны быть отделены, чтобы предотвратить вытягивание вниз верхней прямой мышцы.

Кроме того, большие вертикальные резекции или рецессии верхней прямой мышцы могут изменить положение века из-за этих перегородок. Следовательно, при лечении орбитопатии Грейвса необходимо исправлять любое вертикальное косоглазие перед выполнением хирургического удаления птоза или рецессии. Значительная рецессия наружных мышц глазного яблока может привести к дальнейшему проптозу, что следует учитывать при оценке желаемого количества осевого ретродинамического смещения во время процедур декомпрессии, которые выполняются перед хирургией косоглазия.

Иногда могут присутствовать дополнительные эктопические мышцы, которые отходят от области вершины глазницы, взаимодействуют с мышцей-леватором и иннервируются верхней ветвью глазодвигательного нерва. Появление данной мышцы может быть результатом слияния отдельных групп примитивных мышечных клеток вдоль дифференцирующихся мышечных зачатков в процессе эмбрионального развития. Аномальные отростки, связанные с мышцей-леватором, наблюдаются у 70% плодов. У взрослых они отмечаются в 8 -15% случаев. Одна такая мышца, по-видимому, отходит от медиальной стороны леватора, вблизи его начального участка, и проходит вперед между леватором и верхними косыми мышцами.

Эта мышца (блоковый тензор) в течение развития из толстого мышечного отростка превращается в незаметное уплотнение мышечных волокон. Спереди она становится более тонкой, волокнистой и менее четкой. Ее основное место крепления находится в фасции, окружающей блок. Другие отростки более вариабельны и могут доходить до надблоковой артерии, латеральной межмышечной перегородки, а также до верхней и медиальной оболочек медиальной прямой мышцы. Другая дополнительная мышца располагается в переднелатеральной области глазницы и отходит вперед от латеральной поверхности мышцы-леватора в пределах верхней фасциальной системы подвесов латеральной прямой мышцы.

Этот тонкий слой мышечных волокон может простираться на некоторое расстояние вдоль фасциальных слоев, объединяя комплекс верхний прямой мышцы и леватора с латеральной прямой мышцей (верхнелатеральная межмышечная перегородка). Такая дополнительная структура может достигать максимального диаметра до 1-2 мм в медиальной области глазницы. Спереди мышца входит в капсулу слезной железы и фасцию латерального апоневроза леватора. Она иннервируется небольшой ветвью верхнего отдела глазодвигательного нерва. Функция этой мышцы на данный момент остается неизвестной. В нашем издании она носит название «межмышечный тензор».

н) Поражения мышечной системы глазницы. Различные заболевания могут привести к орбитальной миопатической дисфункции. Среди мышечных дистрофий, не затрагивающих экстраокулярные мышцы глазного яблока, относят дистрофию Дюшенна, поясно-конечностную миодистрофию и врожденные дистрофии, вызванные пока еще не идентифицированными защитными механизмами, тогда как повреждающее воздействие на наружные мышцы оказывает преимущественно глазоглоточная дистрофия, которая имеет другой механизм воздействия. При миотонической дистрофии и глазоглоточной дистрофии, может развиваться глубокий птоз и офтальмопарез различной степени. Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия является наиболее распространенной митохондриальной миопатией, характеризующейся прогрессирующим двусторонним птозом и сопровождающейся симметричной двусторонней офтальмоплегией.

Движения глаз, включая феномен Белла, могут быть ограничены или вовсе отсутствовать, что, возможно, связано с высокой зависимостью наружных мышц глазного яблока от окислительного метаболизма. В связи с этим, у таких пациентов следует проявлять крайнюю осторожность при любом восстановлении птоза, который может привести к тяжелому лагофтальму.

Миастения — это нарушение нервно-мышечной передачи, характеризующееся слабостью пораженных мышц. Это аутоиммунный процесс, затрагивающий нервно-мышечные соединения, при котором передача нейротрансмиттера блокируется в результате иммуноопосредованного повреждения постсинаптической мембраны. Считается, что повреждение мышцы-леватора и других наружных мышц может быть связано с присутствием определенной изоформы ацетилхолинового рецептора в этих мышцах или с низкой экспрессией отрицательного регулятора комплемент-опосредованного ответа.

Экстраокулярные мышцы являются одними из первых, а зачастую и единственными мышцами, поражающимися при миастении. Леватор и наружные мышцы глаза поражаются первыми в 70% случаев, а общий процент повреждения этих мышц при миастении составляет 90%. Степень моторной дисфункции глаз варьирует от слабости одиночной мышцы до полной наружной офтальмоплегии.

Увеличение наружных мышц глазного яблока может наблюдаться при различных патологических процессах. Наиболее частой причиной является диффузный токсический зоб, при котором хроническая лимфоцитарная инфильтрация и отек связаны с внутримышечным накоплением гликопротеина и кислого мукополисахарида. Часто увеличение этих мышц может составлять 400 %. В этом процессе участвуют только мышечные волокна без сухожилий. Тем не менее, мышечные волокна располагаются между сухожильными волокнами в начальных участках мышц так, что процесс инфильтрации при заболевании щитовидной железы может распространяться в области вершины глазницы вплоть до кольца Цинна. Поскольку мышцы фиксируются этим сухожильным кольцом и в области вершины глазницы они лежат у костных стенок, любое значительное увеличение может привести к компрессии зрительного нерва, наблюдаемой у некоторых пациентов с миопатией.

При утолщении мышц в области их начала, даже удаление смежной медиальной костной стенки может не дать достаточного смещения для декомпрессии зрительного нерва и улучшения зрения.

Эндокринная офтальмопатия поражает несколько мышц и, как правило, является двусторонним заболеванием, хотя зачастую бывает односторонним. Нижние и медиальные прямые мышцы повреждаются чаще всего. Аксиальный проптоз и прогрессирующая грыжа внеконусного орбитального жира в веки являются ранними признаками заболевания. Более поздние стадии включают воспалительную фиброзную контрактуру экстраокулярных мышц, которая может привести к ограничению подвижности, обычно с отклонением глазного яблока вниз и медиально. Фиброз мышцы-леватора в верхнем веке и растяжение капсуло-пальпебральной фасции нижнего века при нижней контрактуре прямой мышцы способствуют прогрессирующему втягиванию век.

Фиброз орбитальной фасциальной системы усугубляет этот процесс. Аномальная стимуляция и гипертрофия симпатических мышц Мюллера также могут способствовать ретракции век, а в случае орбитальной мышцы Мюллера могут способствовать орбитальному венозному застою.

Идиопатический орбитальный миозит — еще одна распространенная воспалительная миопатия, которая проявляется как острый орбитальный синдром. Острое появление боли, проптоза и диплопии, связанных с отеком век, хемозом и инъекцией, указывают на воспалительный процесс. Обычно это одностороннее заболевание, поражающее одну мышцу — верхнюю или латеральную прямую. Поражение находится в рабочей области мышцы и глазное яблоко может быть абаксиально смещено вниз или медиально. Процесс поражения резко замедляется при введении системных кортикостероидов, хотя, в некоторых случаях, требуются очень высокие внутривенные дозы и даже цитотоксические агенты или лучевая терапия.

Редко миозит может быть связан с системными заболеваниями, такими как саркоидоз, системная красная волчанка, болезнь Крона, гигантоклеточный миокардит и ревматоидный артрит. Травматические миопатии орбитальных мышц часто приводят к изоляции наружных мышц глазного яблока от отека или кровоизлияния. Они зачастую проходят спонтанно. При переломе стенки глазницы защемление мышцы или ее фиброзной глазничной оболочки может привести к механической дисфункции, требующей хирургического высвобождения.

В некоторых источниках сообщалось о дисфункции экстраокулярных мышц после ретробульбарной инъекции при хирургии катаракты и других операциях в области глаз. Экспериментальные исследования продемонстрировали миотоксичность в течение нескольких минут практически всех местных анестетиков после инъекции в мышцу, что возможно является результатом разрушения мембраны и растворения саркомеров в Z-диапазоне. Регенерация обычно занимает 6-7 дней. Однако, в некоторых случаях, отмечается появление тяжелого фиброза и мышечной контрактуры.

Синдром ретракции Дуэйна представляет собой состояние, характеризующееся нарушением горизонтальной подвижности при отведении глазного яблока, связанной с ограничением приведения и переменной ретракцией приведенного глазного яблока. Хотя этот синдром может быть двухсторонним, в большинстве случаев поражается левый глаз, кроме того, чаще он встречается у женщин. Электромиографические данные свидетельствуют о том, что основной причиной является неправильная иннервация латеральной прямой мышцы при попытке приведения глазного яблока.

Синдром Брауна — это врожденный или приобретенный моторный дефект, приводящий к неспособности поднимать приведенный глаз над среднегоризонтальной плоскостью. Меньшая степень такого дефекта наблюдается в первичном положении взгляда и небольшая или нулевая в отведенном. Ассоциированное с этим синдромом расширение глазной щели отмечается при приведении. К этому дефекту приводят многочисленные этиологии. У некоторых пациентов оболочка сухожилия верхней косой мышцы спереди блока необычайно тугая, что приводит к механическому ограничению. У других наблюдается утолщение или сцепление сухожилия сзади блока. Во время мезенхимального созревания верхней косой мышцы клеточные уплотнения сухожилия и блока не выявляются в виде отдельных структур до 78 мм стадии.

Связки из соединительной ткани остаются между сухожилием и блоком, но при рождении превращаются в тонкие пряди. Постоянное утолщение этих спаек может быть причиной синдрома оболочки сухожилия верхней косой мышцы у некоторых пациентов.

Механизм возникновения патологий экстраокулярных мышц, связанных с косоглазием, до сих пор неизвестны и противоречивы. Изменения положения мышечных шкивов связаны с паралитическим косоглазием и с прогрессирующим смещением нижнего прямого шкива в процессе старения.

При хирургии косоглазия с обнажением места крепления мышцы к склере, разрез до уровня склеры будет проходить через конъюнктиву, тенонову капсулу и межмышечную перегородку для обеспечения доступа в эписклеральное пространство. Если возможно, мышца должна быть отсечена без разреза оболочки, чтобы избежать кровотечения и образования рубцов. Тенонова капсула не должна быть вскрыта более чем на 9-10 мм от лимба, чтобы избежать попадания внеконусных жировых карманов в рану. Кроме того, пролиферация фиброзно-жировой ткани может привести к образованию рубцов и ограничению подвижности. Значительная рецессия или перемещение мышц происходит при отсоединении мышечной оболочки от межмышечной перегородки на 10 мм, а также от теноновой капсулы путем отделения удерживающих связок.

Наиболее частой причиной приобретенного птоза у взрослых является нарушение механической связи между мышцей-леватором и веком. Обычно это происходит из-за инволюционного растяжения апоневроза леватора или, реже, из-за отсоединения мышцы-леватора от тарзальной пластинки. В редких случаях во время операции может наблюдаться расхождение этих двух структур. Повреждение апоневроза является частым событием при удалении катаракты. Во всех вышеперечисленных случаях мышца-леватор продолжает нормально работать, несмотря на птоз века. Хирургическое восстановление направлено на прикрепление или уменьшение избыточного апоневроза. Среди причин возникновения миогенных птозов, наиболее распространенной является врожденный птоз, как результат неправильного развития мышцы-леватора.

Генетическая аномалия, приводящая к врожденному птозу, была показана для нескольких семейных линий и, возможно, связана с созреванием и развитием нейронов глазодвигательного ядра. При сохранении функции мышцы-леватора, апоневроз леватора обычно развивается умеренно. Тем не менее, когда работа мышцы сводится к минимуму или вовсе отсутствует, нормальное поднятие века может осуществляться только с помощью лобной мышцы.

При синдроме Горнера мышца-леватор не повреждается анатомически и функционально, а минимальный птоз появляется в результате пареза вспомогательной мышцы-ретрактора Мюллера после симпатической денервации. Такая патология век может быть восстановлена с помощью развития апоневроза, а также резекцией конъюнктивы и мышцы Мюллера, что позволяет воздействовать напрямую на источник патологии.

При нейрогенных птозах дефект находится вдоль пути глазодвигательного нерва. Восстановление зависит от степени остаточного функционирования мышцы-леватора. При механическом птозе верхнее веко смещается вниз из-за очагового уплотнения или другой механической помехи. Исправление данного дефекта должно быть направлено на его источник.

- Также рекомендуем "Клиническая и хирургическая анатомия нервов глазницы с их эмбриологией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 19.6.2023