Метастатические опухоли сосудистой оболочки глаза, сетчатки и диска зрительного нерва
Метастатический рак, вероятно, является наиболее часто встречающейся интраокулярной злокачественной опухолью. По проблеме метастатического поражения внутриглазных структур опубликованы результаты многочисленных больших серий наблюдений, обзоры и клинические случаи, в настоящей статье мы цитируем лишь некоторые из них (1-53). Несмотря на то, что метастазы в сосудистой оболочке - наиболее часто встречающееся злокачественное внутриглазное новообразование, в практике офтальмоонколога эта патология встречается реже, чем меланома сосудистой оболочки, вероятно, потому, что у многих из этих больных уже имеется далеко зашедшее системное раковое поражение и такие больные не попадают в поле зрения офтальмолога.
Метастазы рака достигают интраокулярные структуры гематогенным путем и чаще всего поражают сосудистую оболочку, >90% из них локализуется в задней части хориоидеи, а <10% - в радужке и/или цилиарном теле. Метастазы в сетчатке, диске зрительного нерва и стекловидном теле встречаются редко (7).
Чаще всего встречаются внутриглазные метастазы рака, метастазы сарком и меланом наблюдаются реже. Большинство метастазов в сосудистой оболочке - это метастазы рака молочной железы у женщин и метастазы легких у мужчин. Реже в роли первичной опухоли выступает рак желудочно-кишечного тракта, почек, щитовидной железы, поджелудочной железы, предстательной железы и других органов. Иногда в сосудистую оболочку метастазируют меланома кожи и карциноидные опухоли легких, такие поражения имеют характерные отличительные признаки.
Из всех пациентов, попадающих на прием к офтальмологу с метастазами в сосудистой оболочке, примерно у 25-30% в анамнезе отсутствуют сведения о системном раковом поражении (1). В ходе последующего системного обследования примерно у 17% пациентов первичную раковою опухоль выявить не удается, и она остается неустановленной (1). Поэтому клиницисту необходимо знать клинические проявления внутриглазного метастатического поражения.
а) Клиническая картина. Клиническая картина внутриглазных метастазов варьирует в зависимости от локализации опухоли (1-53). Проявления метастазов в радужке отличаются разнообразием (4,5). Они могут представлять собой единичные или множественные узелки в строме радужки желтого, белого или розового цвета. Они могут выглядеть как одна или несколько четко отграниченных опухолей или иметь рыхлую структуру и давать отсевы клеток в водянистую влагу, формируя картину внутриглазного воспаления и опухолевый псевдогипопион. Метастазы в цилиарном теле зачастую бывает сложно обнаружить клинически. Они могут выглядеть как солитарное объемное образование или вызывать симптомы воспаления, симулируя иридоциклит.
Метастазы хориоидеи обычно выглядят как одно или несколько желтых образований на глазном дне одного или обоих глаз. Отмечается предрасположенность к поражению задней части хориоидеи, часто метастазы локализуются в макулярной области. В отличие от метастазов в радужке и цилиарном теле, метастазы хориоидеи, как правило, не вызывают выраженных симптомов воспаления, но обычно сопровождаются вялотекущей вторичной отслойкой сетчатки. Хотя метастазы хориоидеи обычно имеют желтую окраску, метастазы меланомы зачастую имеют серый или коричневый цвет, а метастазы карциноидной опухоли, рака щитовидной железы и почечноклеточного рака часто бывают оранжевого цвета. Метастазы в сетчатке, встречающиеся крайне редко, могут симулировать окклюзивный васкулит и давать отсевы клеток в стекловидное тело.
Метастазы в стекловидном теле также встречаются редко и, вероятно, развиваются из поражений сетчатки. Обычно они проявляют себя появлением опухолевых клеток в стекловидном теле, что напоминает первичный воспалительный процесс или первичную лимфому. Метастатические поражения диска зрительного нерва могут развиваться вследствие разрастания юкстапапиллярных метастазов в хориоидее или же могут представлять собой изолированное поражение зрительного нерва; в последнем случае диск зрительного нерва пораженного глаза выступает в стекловидную полость (6). Часто развивается вторичная глаукома, особенно при опухолях радужки и цилиарного тела.
Метастазы рака легких в радужке с кровоизлиянием и вторичной гифемой.
Метастаз карциноидной опухоли бронха в радужке: наблюдается характерная «мясная» розово-оранжевая окраска.
Множественные метастазы мелкоклеточного рака легкого в радужке у женщины 78 лет.
Тот же глаз, показанный на рисунке выше, после внешнего облучения: наблюдается регресс опухолей.
Узловой метастаз рака желудка с псевдогипопионом, образовавшимся вследствие дисперсии клеток основной опухоли.
Метастаз саркомы Юинга бедра в радужке у пациентки 19 лет. Отмечаются многочисленные опухолевые узелки на поверхности радужки и рыхлая опухоль, создающая картину «псевдогипопиона» в нижней части передней камеры.
МЕТАСТАЗЫ В ХОРИОИДЕЕ НЕВЫЯВЛЕННЫХ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ, ДИАГНОСТИРОВАННЫЕ С ПОМОЩЬЮ ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ
Иногда у больного обнаруживают новообразование сосудистой оболочки, по своей картине соответствующее метастазу, но в результате системного обследования первичную опухоль выявить не удается, данные о раке в анамнезе больного также отсутствуют, и для подтверждения диагноза метастаза выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия. В некоторых случаях на локализацию первичной опухоли могут указывать характерные цитопатологические признаки или результаты иммуногистохимического исследования. Однако у других пациентов цитопатологическое исследование подтверждает диагноз метастатического поражения, но локализация первичной опухоли так и остается неизвестной. Ниже проиллюстрировано несколько случаев, в каждом из которых диагноз ставился на основании цитопатологического исследования материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии, но первичная опухоль так и не была выявлена.
Метастаз в хориоидее кверху от диска зрительного нерва.
Метастаз в хориоидее в макулярной зоне.
Метастаз в хориоидее кверху от диска зрительного нерва.
Метастаз в хориоидею макулярной зоны.
Метастаз в хориоидее снизу от диска зрительного нерва с фиброзной метаплазией пигментного эпителия сетчатки.
Метастаз в хориоидее, окружающий и прорастающий диск зрительного нерва.
б) Диагностика. Диагностика внутриглазных метастазов обычно включает в себя сбор анамнеза о ранее существовавших раковых опухолях и тщательную биомикроскопию на щелевой лампе и офтальмоскопию. Диагностике помогают дополнительные методы исследования, такие, как флюоресцентная ангиография и ультразвуковое исследование. При флюоресцентной ангиографии гиперфлюоресценция метастазов в хориоидее, как правило, начинается в позднюю венозную фазу, обычно позже, чем гиперфлюоресценция меланомы или гемангиомы хориоидеи. При ультразвуковом A-сканировании обычно отмечается высокая эхогенность ткани метастаза, а при В-сканировании - акустическая плотность образования; такая же картина наблюдается при гемангиоме хориоидеи. В редких случаях метастаз в хориоидее может принимать грибовидную форму, аналогично меланоме хориоидеи (19).
Оптическая когерентная томография с увеличенной глубиной сканирования (enhanced depth imaging optical coherence tomography-EDI-OCT) - новый метод, позволяющий выявлять субклинические метастазы глазного яблока, оценивать топографию поверхности опухоли и ее инвазивность. При ОКТ с увеличенной глубиной сканирования в большинстве случаев наблюдается сдавление мелкими хориоидальными метастазами слоя хориокапилляров, при этом новообразование имеет контур типа «кочек и ухабов». Также отмечается утрата фоторецепторов и скопление субретинальной жидкости (21). В сложных случаях, когда с помощью перечисленных выше методов обследования не удается поставить диагноз, выполняется тонкоигольная биопсия с цитологическим исследованием аспирированного материала (17).
в) Патологическая анатомия. В большинстве случаев диагноз внутриглазного метастаза ставится клинически, забор ткани для гистологического исследования не выполняется. Однако метастазы в сосудистой оболочке формируют классическую макроскопическую и микроскопическую картину. При макроскопическом исследовании эти злокачественные новообразования обычно имеют белую или желтую окраску, они могут быть диффузными или узловыми и иметь широкое основание. Гистологическое строение метастазов в сосудистой оболочке варьирует в широких пределах, оно зависит от типа и локализации первичной опухоли и степени ее дифференцировки (1-3).
Иногда опухоль настолько низко дифференцирована, что при исследовании тканей глаза локализацию первичной опухоли определить трудно. В таких случаях некоторую помощь в классификации новообразования и определении локализации первичной опухоли оказывает иммуногистохимическое исследование.
г) Лечение. Способы лечения при метастазах в сосудистой оболочке различаются в зависимости от клинической ситуации (1-8, 22-25). Мелкие бессимптомные опухоли или образования, реагирующие на проведенную ранее или проводимую во время выявления метастаза химиотерапию, могут не требовать немедленного лечения и подлежат лишь периодическому наблюдению. По поводу более крупных вызывающих жалобы опухолей проводится внешнее облучение или брахитерапия с применением аппликатора. Недавно был описан прекрасный эффект фотодинамической терапии при лечении мелких метастазов в задней части хориоидеи. Фотодинамическая терапия длится всего несколько минут, тогда как любая методика лучевой терапии требует гораздо больше времени (22, 24).
Системный прогноз зависит от типа опухоли. У больных с метастазами рака молочной железы в хориоидею прогноз зачастую более благоприятный, тогда как метастазы рака легких или меланомы характеризуются значительно худшим прогнозом. У пациентов с метастазами карциноидной опухоли прогноз зачастую гораздо более благоприятный, так как метастатические очаги этой опухоли могут оставаться относительно стабильными в течение месяцев или лет (1).
д) Список использованной литературы:
1. Shields CL, Shields JA, Gross N, et al. Survey of 520 uveal metastases. Ophthalmology 1997; 104:1265-1276.
2. Ferry AP, Font RL. Carcinoma metastatic to the eye and orbit. I. Clinicopathologic study of227 cases. Arch Ophthalmol 1975;92:276-286.
3. Stephens RF, Shields JA. Diagnosis and management of cancer metastatic to the uvea. A study of 70 cases. Ophthalmology 1979;86:1336-1349.
4. Shields JA, Shields CL, Kiratli H, et al. Metastatic tumors to the iris in 40 patients. Am I Ophthalmol 1995;119:422-430.
5. Shields CL, Kaliki S, Crabtree GS, et al. Iris metastasis from systemic cancer in 104 patients. The 2014 Jerry A. Shields Lecture. Cornea 2015;34(l):42-48.
6. Shields JA, Shields CL, Singh AD. Metastatic neoplasms in the optic disc: the 1999 Bjerrum Lecture: part 2. Arch Ophthalmol 2000;118:217-224.
7. Shields CL, McMahon JF, Atalay HT, et al. Retinal metastasis from systemic cancer in 8 cases. JAMA Ophthalmol 2014; 132( 11): 1303—1308.
8. Shields JA. Metastatic tumors to the uvea. In: Shields JA, ed. Update on Malignant Ocular Tumors. International Ophthalmology Clinics. Boston, MA: Little, Brown; 1993;33:155-161.
9. Kindermann WR, Shields JA, Eiferman RA, et al. Metastatic renal cell carcinoma to the eye and adnexae. A report of 3 cases and review of the literature. Ophthalmology 1981;88:1347-1350.
10. DePotter P, Shields CL, Shields JA, et al. Uveal metastasis from prostate carcinoma. Cancer 1993;71:2791-2796.
11. Shah S, Bianciotto C, Shields CL, et al. Pancreatic cancer metastasis to choroid. Ophthalmology 2011;118:1483—1484.
12. Shah SU, Mashayekhi A, Shields CL, et al. Uveal metastasis from lung cancer: Clinical features, treatment, and outcome in 194 patients. Ophthalmology 2014; 121: 352-357.
13. Demirci H, Shields CL, Chao AN, et al. Uveal metastasis from breast cancer in 264 patients. Am J Ophthalmol 2003;136:264-271.
14. Amichetti M, Catfo O, Minatel E, et al. Ocular metastases from breast carcinoma: A multicentric retrospective study. Oncol Rep 2000;7:761-765.
15. Lam A, Shields CL, Shields JA. Uveal metastases from breast cancer in three male patients. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2006;37:320-323.
16. Feinstein E, Kaliki S, Shields CL, et al. Choroidal metastasis from leiomyosarcoma: A report of 2 cases. Oman J Ophthalmol 2014;7(1): 19—21.
17. Shields JA, Shields CL, Ehya H, et al. Fine needle aspiration biopsy of suspected intraocular tumors. The 1992 Urwick Lecture. Ophthalmology 1993;100:1677-1684.
18. DePotter P, Shields JA, Shields CL, et al. Unusual MRI findings in metastatic carcinoma to choroid and optic nerve. Int Ophthalmol 1992;16:39-44.
19. Shields JA, Shields CL, Brown GC, et al. Mushroom-shaped choroidal metastasis simulating a choroidal melanoma. Retina 2002;22:810-812.
20. Shields CL, Say EA, Stanciu NA, et al. Cavitary choroidal metastasis from lung neuroendocrine tumor. Report of 3 cases. Arch Ophthalmol 2011;129(1):102-104.
21. Al-Damash S, Shields CL, Kaliki S, et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of choroidal metastasis in 14 eyes. Retina 2014;34(8): 1588-1593.
22. Rudoler SB, Shields CL Corn BW, et al. Functional vision is improved in the majority of patients treated with external beam radiotherapy for choroidal metastasis: a multivariate analysis of 188 cases. J Clin Oncol 1997;15:1244-1251.
23. Shields CL, Shields JA, De Potter P, et al. Plaque radiotherapy in the management of uveal metastasis. Arch Ophthalmol 1997; 115:203-209.
24. Kaliki S, Shields CL, Al-Dahmash SA, et al. Photodynamic therapy for choroidal metastasis in 8 cases. Ophthalmology 2011; 119:1218 1222.
25. Nakashima C, Keino H, Watanabe T, et al. Intravitreal bevacizumab for iris metastasis of small-cell lung carcinoma with neovascular glaucoma. Jpn J Ophthalmol 2011; 55(1):80-81.
26. Shields JA, Shields CL, Shakin EP, et al. Metastasis of choroidal melanoma to the contralateral choroid, orbit, and eyelid. Br J Ophthalmol 1988;72:456-460.
27. Lieb WE, Shields JA, Shields CL, et al. Mucinous adenocarcinoma metastatic to the iris, ciliary body and choroid. Br J Ophthalmol 1990;74:373-376.
28. Flykin PG, Shields JA, Shields CL, et al. Carcinoid tumor metastatic to the choroid. Br J Ophthalmol 1996;80:8452-8453.
29. Gunduz K, Shields JA, Shields CL, et al. Ewing’s sarcoma metastatic to the iris. Am J Ophthalmol 1997;124:550-552.
30. Shields JA, Perez N, Shields CL, et al. Simultaneous choroidal and brain metastasis as initial manifestations of lung cancer. Ophthalmic Surg Lasers 2002;33:323-325.
31. Shields JA, Shields CL, Perez N. Choroidal metastasis from medullary thyroid carcinoma in multiple endocrine neoplasia. Am J Ophthalmol 2002;134:607-609.
32. Shields JA, Shields CL, Eagle RC Jr, et al. Lung cancer presenting as vitreous hemorrhage from choroidal metastasis. Retina 2004;24:168-170.
33. Shields JA, Shields CL, Eagle RC Jr. Choroidal metastasis from lung cancer masquerading as sarcoidosis. Retina 2005;25:367-370.
34. Schwab L, Doshi H, Shields JA, et al. Hepatocellular carcinoma metastatic to the orbit in an African patient. Ophthalmic Surg 199;25:105—106.
35. Imamura Y, Suzuki M, Nakajima Kl, et al. Gastric signet ring cell adenocarcinoma metastatic to the iris. Am J Ophthalmol 2001;131:379-381.
36. Shields JA, Carvalho C, Shields CL, et al. Bilateral choroidal metastasis from adenoid cystic carcinoma of the submandibular gland. Retina 2000;20:406-407.
37. Ramaesh K, Marshall JW, Wharton SB, et al. Intraocular metastases of cutaneous malignant melanoma: a case report and review of the literature. Eye 1999;13:247-250.
38. Paoli D. Regression of choroidal metastasis from a carcinoma of the male breast: Case report. Ophthalmologica 1998;212(Suppl 1):74—76.
39. Eagle RC Jr, Ehya H, Shields JA, et al. Choroidal metastasis as the initial manifestation of a pigmented neuroendocrine tumor. Arch Ophthalmol 2000;118:841-845.
40. Saornil MA, Blanco G, Sarasa JL, et al. Isolated metastasis of gastric adenocarcinoma to the retina: first presentation of systemic disease. Acta Ophthalmol Scand 2004; 82:86-88.
41. Robertson DM, Wilkinson CP, Murray JL, et al. Metastatic tumor to the retina and vitreous cavity from primary melanoma of the skin: treatment with systemic and subconjunctival chemotherapy. Ophthalmology 1981;88:1296-1301.
42. Adachi N, Tsuyama Y, Mizota A, et al. Optic disc metastasis presenting as an initial sign of recurrence of adenoid cystic carcinoma of the larynx. Eye 2003;17:270-272.
43. Gunduz K, Shields JA, Shields CL, et al. Cutaneous melanoma metastatic to the vitreous cavity. Ophthalmology 1998;105:600-605.
44. Gunduz K, Shields JA, Shields CL, et al. Lung carcinoma metastatic to the vitreous cavity. Retina 1998;18:285-286.
45. Shields JA, Tovilla-Canales J, Shields CL, et al. Metastatic breast carcinoma to the iris. JAMA 2000;283:178.
46. Singh AD, Shields JA, Shields CL, et al. Choroidal melanoma metastatic to the contralateral choroid. Am J Ophthalmol 2001;132:941-943.
47. Shields CL, Piccone MR, Fung KL, et al. Spontaneous regression of metastatic cutaneous melanoma to the choroid. Retina 2002;22:806-807.
48. Montero J, Shields CL, Bianciotto C, et al. Iris metastasis from adenoid cystic carcinoma of parotid gland. Cornea 2011 ;30(3):351—353.
49. Kirwan C, Carney D, O’Keefe M. Merkel cell carcinoma metastasis to the iris in a 23 year old female. Ir Med J 2009;102(2):53-54.
50. Lee WB, Sy HM, Filip DJ, et al. Metastatic esophageal adenocarcinoma presenting in the iris. Am J Ophthalmol 2007;144(3):477-479.
51. Kaliki S, Eagle RC Jr, Shields CL, et al. Ciliochoroidal metastasis as the initial manifestation of an occult soft tissue extraosseous sarcoma in a 10-year-old girl. J AAPOS 2013;17:217-220.
52. Shah CP, Shienbaum G, Shields CL, et al. Neovascular glaucoma as the presenting sign of metastatic small cell lung carcinoma. Retinal Cases & Brief Reports 2011;5: 26-29.
53. Solomon JD, Shields CL, Shields JA, et al. Posterior capsule opacity as initial manifestation of metastatic cutaneous melanoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011:249:127-131.
