Осложнения операции по поводу ревматоидного артрита шейного отдела позвоночника
Возникновения осложнений можно избежать, если разобраться в механизме их образования. Повреждение сосудов, часто дезориентирующее хирурга, происходит при проведении манипуляций с позвонком С1 или рассечении тканей сбоку от срединной линии. Если не обратить должного внимания на степень ротационного подвывиха сустава С1-С2, для хирурга появится опасность повредить позвоночную артерию, смещенную в данной случае к срединной линии.
Наибольшему риску подвержены краевой синус и позвоночные артерии; однако при доступе с рассечением нижней челюсти могут быть повреждены сонная и передняя спинномозговая артерии. В подобной ситуации для остановки кровотечения плотно тампонируют участок раны. Для исключения окклюзий и повреждения сосудов выполняют послеоперационную ангиографию.
При образовании небольших разрывов твердой мозговой оболочки, ее целостность восстанавливают с помощью фибринового клея. Более обильное истечение ликвора возникает при вскрытии твердой мозговой оболочки, поэтому перед операцией с этой манипуляцией устанавливают люмбальный дренаж.
Для ушивания крупных разрезов вместе с фибриновым клеем могут быть использованы лоскут перегородки носа, фасции, мышцы или трансплантат твердой мозговой оболочки. Если не остановить истечение спинномозговой жидкости, могут возникнуть заглоточные абсцессы и менингит; эти состояния требуют лечения тремя разными антибиотиками широкого спектра действия в течение шести недель, а также проведения дополнительных хирургических вмешательств по установке дренажей.
Отек мягких тканей может являться результатом венозного застоя и приводить к необходимости продолжительной интубации, которая может вызывать другие осложнения. Как упомянуто выше, периодическое ослабление ретрактора, наложенного на язык, обработка полости рта стероидными противовоспалительными препаратами или их внутривенное введение препятствуют развитию отека.
Грубое механическое воздействие на мягкие ткани заглоточного пространства и края раны увеличивает объем кровотечения и может повлиять на жизнеспособность раны. Расхождение краев раны, требующее повторного ушивания, возникает при раннем начале кормления или недостаточном ушивании раны. При отсроченном расхождении краев раны следует исключать развитие абсцесса или иного инфекционного осложнения. Недостаточность функций неба, дисфагия и носовая регургитация могут также явиться осложнениями операции; эти состояния требуют особой диеты и логопедического лечения для восстановления функций.
Перед выполнением любого из описанных доступов необходима чрескожная гастростомия.
Необходимо также проверить височно-нижнечелюстной сустав на наличие вывиха и исправить его перед завершением операции. При операциях с вышеописанными доступами привести к осложнениям может недостаточная боковая декомпрессия или оставленные и необработанные фрагменты костной ткани. У пациентов с тяжелой степенью ревматоидного артрита возможно появление несостоятельности сустава или псевдоартроза (формирования ложного сустава). При нестабильности конструкции следует провести оперативное вмешательство в кратчайшие сроки.
Возможно появление паралича, который чаще возникает при повреждении подъязычного нерва или IX, X и XI пар черепных нервов, поэтому следует избегать контакта с важнейшими нервными пучками.
Повреждение ствола головного мозга может возникнуть при нарушении целостности перфорирующих артерий или арахноидальной оболочки, что приводит к непосредственному повреждению.
Следует уделить особое внимание обследованию и подготовке пациента, хирургической технике и послеоперационному уходу — тогда риск осложнений при этих доступах снижается до 5%.
Трансоральный доступ и его расширенные варианты крайне эффективны для обнажения очага поражения, расположенного на срединной линии между скатом и уровнем позвонка С4. Вертикальная декомпрессия спинного мозга и ствола головного мозга с помощью этого доступа приводит к отличным показателям восстановления, поскольку обеспечивает прямое удаление очага поражения. Доскональное знание эмбриологии, анатомии и особенностей возникновения осложнений крайне важны для получения наилучшего возможного исхода и обеспечения безопасности пациента.
Послеоперационная КТ в сагиттальной (слева) и горизонтальной (справа) плоскостях: удален зубной отросток и выполнен спондилодез на протяжении от затылочной кости до позвонка С5.
