Техника операции при вывихе суставного отростка шейного позвонка
а) Техника операции через передний доступ. Пациент лежит на спине на дистанционно управляемом операционном столе. Необходимо обеспечить возможный доступ для дуговой рентгеновской установки (С-дуга). Преимуществом здесь является положение шеи в легкой экстензии. Если необходима тракция, то используется прибор Gardner-Wells или гало-аппарат с необходимой силой тракции по оси.
Необходимую силу для удержания положения после репозиции определяют во время ее выполнения до хирургического вмешательства в период, когда можно исследовать неврологический статус пациента в состоянии бодрствования. Во время операции нагрузка, требующаяся для поддержания достигнутой репозиции значительно ниже из-за мышечного расслабления, вызванного общей анестезией. При операциях, выполняемых передним или задним доступом, рекомендуется нейромониторинг соматосенсорных потенциаолов и кортикальных моторных импульсов.
Рентгенография применяется до разреза, чтобы определить уровень поражения, плечи пациента необходимо опустить вдоль туловища, чтобы выполнить рентгенографию на соответствующем отрезке.
При определении необходимого уровня выполняется стандартный передний доступ к шейному отделу позвоночника. Можно выполнять этот доступ и с левой, и с правой стороны — это выбор хирурга. Необходимо знать анатомию возвратного нерва! При выполнении доступа к позвоночному столбу, предполагаемый уровень операции снова исследуется рентгенологически до выполнения разреза фиброзного кольца межпозвонкового диска (аннулотомия).
Разрезом передней продольной связки и переднего отдела фиброзного кольца обеспечивается большая мобильность позвоночного столба для выполнения репозиции. Для устранения вывихов в дугоотросчатых суставах из переднего доступа предложены различные техники. Использование дистракционных щипцов, наложенных для расширения межпозвонкового пространства, может помочь постепенно устранить вывих. Кроме того, в межпозвонковом пространстве можно разместить распорку из части позвонка или пластинки его дуги для достижения необходимой дистракции или использовать ее наружный вариант.
После того как вывих устранен и межпозвонковое пространство подготовлено соответствующим образом трансплантат укладывается между телами позвонков для поддержания лордоза и достижения артродеза. Хирург выбирает тип трансплантата. Трансплантат, предназначенный для расположения между телами позвонков может быть из полиэфирэфиркетона, гребня подвздошной кости, титана или другого материала, предназначенного для изготовления импланта. После установления импланта на шейный отдел позвоночника накладывается передняя пластина, которая фиксируется винтами. Использование пластины необходимо, потому что частота отсроченной нестабильности и/или кифоза без ее использования очень высока. Для определения положения трансплантата, пластины и винтов используется рентгеноскопия.
При невозможности устранения вывиха из переднего доступа могут понадобиться дополнительные манипуляции на задних отделах для проведения открытой репозиции и дополнительная стабилизация.
Линии разреза относительно анатомических структур.
Подъязычная кость расположена на уровне С3, щитовидный хрящ— на уровне С5, перстневидный хрящ — на уровне С6; разрез над ключицей проводят для доступа к уровню С7-Т1.
В зависимости от объема операции может быть применен как горизонтальный, так и вертикальный разрез.
Прямая (А) и боковая (Б) проекции шейного отдела.
Представлены дискэктомия С5-С6 и остеосинтез с использованием аллотрансплантата между телами позвонков и передней пластины с винтами.
б) Техника операции через задний доступ. Пациент лежит на обычном операционном столе с подложенными под грудь валиками или на столе Jackson. В зависимости от необходимости использования тракции и состояния вывихнутого дугоотростчатого сустава пациент находится в гало-аппарате или головодержателе Mayfield или аппарате Gander-Wells. Для определения уровня поражения необходима рентгеноскопия. Плечи опущены вдоль туловища для визуализации нижне-шейного отдела позвоночника. Используется стандартный задний доступ и разрез. Путем поднадкостничного отслоения мускулатуры, расположенной вдоль остистых отростков, можно минимизировать возможную кровопотерю пока срединная линия остается аваскуляризированной.
После выделения необходимого сегмента позвоночного столба выполняют рентгенографию этого отдела. При неудачной закрытой репозиции верхняя вывихнутая фасетка каудально расположенного позвонка рассверливается с помощью высокоскоростного шейвера или с использованием костных кусачек. Выделенная кость может использоваться в качестве аутотрансплантата во время артродеза. Другая техника предполагает использование накладных инструментов, таких как зажимы для гемостаза, на остистый отросток для выравнивания деформации. Также с целью устранения вывиха на вывихнутые фасетки накладывается кюретка или диссектор Penfield. Затем можно проводить манипуляции на пораженном уровне. Инструменты, зафиксированные на фасетках, могут помочь уменьшить дислокацию и сместить их в нормальное положение. После восстановления правильного взаимоположения фасеток и достижения декомпрессии при необходимости начинают с фиксации участка поражения.
Предложено множество техник фиксации из заднего доступа. И хотя в литературе описаны техники с использованием проволоки для остистых отростков и фасеток, а также использование крючков, наиболее безопасным и наиболее биомеханически обоснованным для субаксиальных отделов позвоночника является использование стержней и винтов для латеральных масс. Ранее описывалась техника проведения винтов по Roy-Camille через латеральные массы, где точкой введения винта считается ее центр. Траектория проведения винта — линия, перпендикулярная поверхности латеральной массы, и под углом 10° кнаружи. Хотя такая траектория минимизирует риск повреждения позвоночной артерии или выхода нервного корешка она не позволяет добиться достаточной опоры для винтов.
Magerl описал подобную технику для положения винтов в латеральных массах, но точка введения винта была расположена медиальнее и выше, а вектор проведения винта смещен латеральнее. Используя эту траекторию можно надеяться на больший костный массив и возможность минимизировать риск повреждения нейроваскулярных структур. Таким образом можно полностью визуализировать процесс проведения винта в латеральные массы. Кроме того, необходимо проявлять осторожность во избежание смещения фасетки в краниальную сторону, чтобы минимизировать нестабильность выше конструкции и свести к минимуму риск развития кифотической деформации.
После того как латеральные массы полностью обнажены и фасетки хорошо визуализируются, выполняют пробное отверстие на 1-2 мм ниже и к наружи от центральной точки латеральных масс. Ручной дрелью со сверлом подходящего размера просверливают канал для винта в нужном направлении. В субаксиальном отделе типичным вектором для винта считается 30° траектория в кранио-латеральном направлении. Для убежденности в правильности направлении дрель ориентирована в соответствии с расположением остистого отростка. Ключом к пониманию правильности направления проведения винта является визуализация верхней фасетки.
Винт должен располагаться в плоскости верхней фасетки. Если нижняя фасетка вышерасположенного сустава мешает, то ее необходимо рассверлить и частично удалить.
После рассверливания необходимой траектории канал для винта можно пропальпировать и убедиться в его проломе. Тем самым можно подвергнуть риску как позвоночную артерию, так и нервный корешок, в зависимости от места поломки. Если канал не имеет мест возможных поломок, то его подготавливают к введению винта. Обычно выполняют нарезку диаметром на 0,5-1 мм меньшее, чем диаметра винта. Перед проведением винта фасетки и суставные поверхности освобождают от плотной части кости для предстоящего артродеза. Когда винт погружен в канал, его головка способствует его правильному проведению.
Финальный этап включает введение винта предельно максимальной длины и диаметра в канал. Для создания контура шейного лордоза выбирают стержни оптимальной длины. Стержень фиксируется в винтах. Для уменьшения риска ротационных смещений необходима поперечная пластинка, которая выбирается хирургом.
в) Уход после операции. Обычно пациенты, которым выполнено удаление диска и фиксация на одном сегменте передним доступом не нуждаются в ношении шейного ортеза. Убедительные данные о преимуществах консолидации или клинических результатах у пациентов с радикулопатией или миелопатией отсутствуют. Однако при повреждении окружающих фасетку структур в независимости от вида доступа необходимо ношение жесткого фиксатора в течение 6-12 недель. Рентгенографию следует выполнить при выписке из стационара, через шесть недель, три месяца, шесть месяцев, один год и далее выполнять ежегодно.
Схема мануального устранения подвывиха с помощью кровоостанавливающих зажимов фиксированных на остистых отростках.
Диссектор Penfield (не показан) может помочь при устранении вывиха.
а - Задняя фиксация винтами и стержнями к латеральным массам.
б - Схема проведения винтов через латеральные массы.
Прямая (слева) и боковая (справа) рентгенограммы:
фиксация винтами через латеральные массы С3-С6 и транспедикулярная фиксация Т1-Т2.
