Восприятие острой и послеоперационной боли является сложным взаимодействием, которое включает в себя сенсорные, эмоциональные, психологические и поведенческие факторы. Травма любой части тела и повреждение нервов, в частности, может привести к изменениям в других отделах нервной системы, которые влияют на последующие ответы на поступление сенсорных импульсов. Хирургическая травма, связана с ответом на повреждение или «воспалительным ответом», зависящим от выброса внутриклеточного содержимого из поврежденных клеток и клеток воспаления, таких как макрофаги, лимфоциты и тучные клетки.
Ноцицептивная стимуляция также вызывает воспалительный нейрогенный ответ с выпуском субстанции Р, нейрокинина А и пептида, связанного с геном кальцитонина (кокальцигенин, CGRP) от периферических окончаний ноцицептивных афферентных волокон. Выброс этих пептидов приводит к повышенной возбудимости сенсорных и симпатических нервных волокон, расширению сосудов и экстравазации белков плазмы.
Если травма тяжелая, несколько медиаторов воспаления таких как калий, серотонин, брадикинин, субстанция Р, гистамин, цитокины, оксид азота и продукты распада арахидоновой кислоты—циклооксигеназа и липооксигеназа, содействуют сенсибилизации высокопороговых ноцицепторов, вызывая феномен периферической сенсибилизация. Зона «первичной гипералгезии», окружающая место повреждения, формируется за счет изменений периферической нервной системы после хирургических и других форм травмы.
Основа гипералгезии связана с усиленной реакцией на обычные безобидные механические раздражители (аллодиния) в зоне «вторичной гипералгезии». Эти изменения, ответственные за центральную сенсибилизацию, зависят от процессов, которые происходят в заднем роге спинного мозга после травмы.
Передача ноцицептивной информации на самом деле зависит от модуляции на нескольких уровнях спинного мозга, в том числе в заднем роге. Афферентные импульсы, прибывающие в задний рог инициируют тормозные механизмы, которые ограничивают эффект тормозных импульсов эффектом стимуляции локальных ингибирующих интернейронов и влияние нисходящих путей от мозга. В заднем роге ноцицептивные входящие импульсы преобразуются эндогенными и экзогенными агентами, которые действуют на опиоидные, альфа-адрено, ГАМК и глицин рецепторы, расположенные в пре- и пост-синаптических окончаниях. ГАМК и глицин принимают участие в торможении ноцицептивного импульса, и потеря их ингибирующего действия может привести к нейропатической боли.
а) Оценка острой боли у детей. В отличие от болей у взрослых, боль у детей сложнее оценить и эффективно лечить. Недавние исследования показали вредный физиологический эффект от боли и преимущества эффективной послеоперационной аналгезии. В 2001 г. Американская академия педиатрии и Американское общество по проблеме боли выступили с заявлением об обеспечении гуманного и грамотного лечения боли и страданий у всех детей и подростков, с тем, чтобы сосредоточить внимание на междисциплинарном терапевтическом подходе, в том числе фармакологическом, когнитивно-поведенческом, психологическом и физическом лечении. Ниже приводится руководство и основные цели для борьбы с острыми болями в клинической практике:
• Задачи:
— Совместный междисциплинарный подход к коррекции боли с участием всех специалистов занимающихся лечением.
— Оценка и повторная переоценка боли у пациента.
— Использование препаратов и немедикаментозных методов лечения для контролирования и/или предотвращения боли.
• Основные цели:
— Уменьшение частоты и тяжести послеоперационной боли у пациентов.
— Обучение пациентов необходимости сообщать о постоянной боли, что позволит получить быструю оценку и эффективное лечение.
— Повышение комфорта пациента.
— Содействие снижению послеоперационных осложнений и срока госпитализации после хирургических вмешательств.
• Некоторые принципы могут быть распространены на все формы острой боли, но некоторые из них особенно важны в послеоперационном управлении болью. Следующие правила описывают безопасность и эффективность ведения острой послеоперационной боли:
- При постоянной сильной боли возникают неблагоприятные физиологические и психологические эффекты.
- Правильная оценка боли требует участия пациента.
- Боль лучше всего лечить на ранних стадиях, так как установлено, что интенсивная боль труднее поддается лечению.
- Полностью снять все боли в послеоперационном периоде невозможно, поэтому нужно снизить их хотя бы до приемлемого уровня.
- Послеоперационное обезболивание должно быть запланировано в предоперационном периоде с учетом объема оперативного вмешательства, периоперационного использования анальгетиков и методов регионарной анестезии.
- Следует обеспечить частые оценки интенсивности боли и графиков обезболивания.
- Очень важно адекватное обучение всех участвующих в управлении болыо, в том числе и самого пациента.
- Существуют специальные программы, протоколы и руководящие принципы, касающиеся лечения острой боли.
Для эффективного снижения боли и оптимизации медицинской помощи с быстрым восстановлением после хирургических процедур необходим междисциплинарный подход и пре- и послеоперационная программа обезболивания.
Существует ряд обычных методов измерения боли, которые зарекомендовали себя как надежные. Наблюдаемые и поведенческие реакции ребенка считают реакцией на боль. При описании ребенком боли исходят из собственного опыта наблюдений. Биологические измерения включают некоторые физиологические параметры, которые могут быть изменены наличием боли, такие как сердечная и дыхательная деятельность, артериальное давление и др.. У младенцев и детей с неразвитой речью самостоятельная оценка отсутствует, но для оценки боли могут быть легко определены поведенческие показатели (двигательные реакции, вокализация, выражения лица, плач и сложные поведенческие реакции такие, как сон-бодрствование).
Различные поведенческие шкалы были подтверждены несколькими исследованиями, в которые включены младенцы и новорожденные. Шкала боли детской больницы Восточного Онтарио (CHEOPS) является одной из наиболее распространенных версий для послеоперационного обезболивания. Были разработана многокомпонентные шкалы боли, объединяющие поведенческие и биологические элементы, такие как шкала объективной боли и шкала комфорта. Самооценка боли представляет золотой стандарт у старших детей, которые могут описать субъективные ощущения боли. Эти методы включают в себя различные способы, такие как обычные и прямые вопросы, вербальные и невербальные методы (например, иллюстрированная шкала) и шкалы самооценки.
Визуальная аналоговая шкала (VAS) и шкала лицевой боли являются двумя наиболее распространенными шкалами самостоятельной оценки для определения интенсивности боли у детей. Шкала Oucher является вариантом шкалы лицевой боли и предназначена для измерения интенсивности боли у детей в возрасте 3-12 лет.
б) Контроль и лечение послеоперационной боли. Опыт показывает, что пациенты выиграют от использования мультимодального или сбалансированного обезболивания после операции. Для снижения боли используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, местные анестетики и опиоиды. Комплексное обезболивание предполагает разнообразные препараты и разные виды применения для достижения обезболивания, со снижением частоты и тяжести побочных эффектов. Наилучший подход к терапии послеоперационной боли основан на использовании фармакологических протоколов со всеми препаратами для облегчения послеоперационной боли.
На самом деле, правильное использование препаратов против боли должно контролировать симптомы и обеспечивать хороший результат. Согласно определению ВОЗ, выделяют две основные цели: терапия боли оценивается по двум критериям: состоянию пациента и достигнутому результату.
1. Оценка пациента. В зависимости от индивидуальных особенностей, на интенсивность боли влияют разные факторы. Чтобы начать адекватный режим управления болью важно учитывать общие условия, особенности пациента, его заболевание и психологические факторы. В настоящее время существует общее мнение, что постоянная интенсивная острая боль обостряет преморбидный фон тревожности, враждебности, депрессии или озабоченности здоровьем. В некоторых случаях неспособность справиться с болью может создать острые психотические реакции. В результате этих причин, психологические подходы являются неотъемлемой частью медицинской помощи детям с болью.
2. Оценка результата. Основой послеоперационного управления болью является болеутоляющая фармакотерапия. Основным принципом обезболивания является индивидуализация терапии. Приемлемое равновесие между болью и побочными фармакологическими эффектами обеспечивается и поддерживается повторной оценкой, выбором препарата и назначением в конкретном случае. Экспертная комиссия, созванная ВОЗ, предложила эффективный подход к выбору препарата для лечения острой и хронической боли, которое стало известно как «анальгетическая лестница». В сочетании с соответствующими руководящими принципами дозирования, такой подход способен обеспечить адекватное обезболивание для больных.
Подчеркивая, что интенсивность боли должна быть основным критерием в выборе обезболивающих, подход включает три основных этапа:
Шаг 1. Пациенты с легкой и умеренной послеоперационной болью должны лечиться при помощи неопиоидных анальгетиков в комбинации с дополнительным препаратом при наличии специфических показаний. К примеру, при легкой или умеренной боли при переломе лучше сочетание антидепрессантов с ацетаминофеном.
Шаг 2. Пациентов с относительной чувствительностью к опиоидам при умеренной боли и тех, кто не получил облегчения после не-опиоидных анальгетиков, лечат опиоидами, обычными при боли такой интенсивности. Эта процедура, как правило, осуществляется с помощью комбинации препаратов, включая неопиоидные (например, аспирин или парацетамол) и опиоидные (кодеин, бупренорфин или пропоксифен). Эти препараты также могут вводиться совместно с адъювантным анальгетиком.
Шаг 3. Пациенты с сильными болями или те, кому не принесло облегчения назначение препаратов второй очереди, лечатся агонистами опиоидов, обычно используемыми при боли такой интенсивности, например, морфин и фентанил. Эти препараты могут также сочетаться с неопиоидными анальгетиками или вспомогательными препаратами.
г) Фармакологическая классификация анальгетиков. Болеутоляющие препараты можно разделить на четыре группы:
- Неопиоидные анальгетики
- Опиоидные анальгетики
- Адъювантные анальгетики (препараты с другими первичными показаниями, которые могут быть эффективными анальгетиками при определенных обстоятельствах)
- Местные анальгетики.
1. Неопиоидные анальгетики. Ненаркотические анальгетики (ацетилсалициловая кислота, парацетамол и НПВП) представляют собой гетерогенную группу соединений, которые отличаются по химической структуре, но во многом сходны по фармакологическому действию. Эти препараты полезны только для легкой и умеренной боли (шаг 1) и обеспечивают дополнительное обезболивание в сочетании с опиоидными препаратами для лечения более тяжелой боли.
Ацетилсалициловая кислота является мощным ингибитором циклооксигеназы, и часто используется в медицинской практике. Ацетаминофен (или парацетамол) является специфическим препаратом и по характеристикам похож на НПВП. Парацетамол обладает обезболивающим и жаропонижающим свойством и лишен побочных эффектов, характерных для НПВП. Назначение парацетамола детям и младенцам для лечения послеоперационной боли после незначительного оперативного вмешательства является устоявшимся и безопасным методом лечения при надлежащем выполнении.
Однако, если парацетамол дозируется в соответствии с традиционными рекомендациями (около 2 мг/кг массы тела, сразу после болезненного вмешательства достаточное обезболивание зачастую не обеспечивается. В последнее время для эффективного послеоперационного контроля боли были предложены более высокие начальные дозы (40 мг/кг массы тела). Риск токсичности для печени оказывается очень низким, если ежедневная доза парацетамола не превышает 90 мг/кг массы тела у здоровых детей с учетом определенных факторов риска у отдельных пациентов. НПВП можно разделить на четыре группы:
1. НПВС с низкой активностью и коротким периодом полувыведения. Прототипом данной группы является ибупрофен. Биодоступность ибупрофена является полной; выведение всегда быстрое, даже у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени или почек. Ибупрофен используется в разовых дозах между 200 мг и 0,8 г. Ибупрофен (в низких дозах) представляется особенно полезным для лечения острой и послеоперационной боли.
2. НПВП с высокой активностью и коротким периодом полувыведения. Препараты этой группы входят в стандартную схему терапии ревматической боли. Наиболее широко используемыми соединениями являются диклофенак, который менее активен на СОХ1, чем на СОХ2. Это является причиной низкой частоты побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Эта группа содержит важные препараты, такие как индометацин и кетопрофен. Все они показывают высокую биодоступность и хорошую эффективность в послеоперационном лечении боли.
3. НПВС с промежуточной активностью и периодом полувыведения. Эта группа препаратов является промежуточной по действию и скорости выведения. Некоторые формы мигрени и послеоперационной боли являются адекватными показаниями для дифлунизала и напроксена.
4. НПВП с высокой активностью и долгим периодом полувыведения. Четвертая группа представлена оксикамами (мелоксикам, пироксикам и теноксикам). Длинный период полувыведения (дни) не позволяет считать эти препараты средствами первого выбора для лечения острой и послеоперационной боли. Их основным показанием является воспалительная боль, вероятно, сохраняющаяся в течение нескольких дней (например метастазы в кости). Высокая активность и длительное полувыведение в организме могуьт быть причиной высокой частоты серьезных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и почек.
В таблице ниже указаны НПВП чаще всего используемые при лечении послеоперационной боли.
2. Опиоидные анальгетики. Послеоперационную боль умеренной или большой интенсивности как правило, следует лечить системным назначением опиоидных анальгетиков. Потребность в обезболивании в значительной степени зависит от степени хирургической травмы. В общем, чем больше объем операции, тем больше послеоперационный дискомфорт. Большая часть операций обычно требует послеоперационной терапии боли с использованием опиоидных анальгетиков в сочетании с другими препаратами, например, пероральными или парентеральными НПВП, местными анестетиками в разных вариантах (инфильтрация раны, блокада периферических нервов, эпидуральная анастезия и т.д.). Опиаты должны быть использованы в сбалансированном подходе к анестезии, который сводит к минимуму потребность в опиоидах и степень их побочных эффектов, таких как дыхательная депрессия, тошнота, рвота, запоры и недержание мочи.
Механизм действия опиоидных анальгетиков зависит от взаимодействия этих молекул с определенными рецепторами, к которым они прикрепляются и их внутренней активности на рецепторах. Рецепторы имеют фармакологическую номенклатуру: мю (μ), дельта (б) и каппа (к). Все опиоиды проявляют эффект путем активации одного или нескольких этих рецепторов. Обезболивание включает активацию MU1 рецепторов в мозге и каппа-рецепторов в спинном мозге. Рецепторы mu, вызывают угнетение дыхания и кишечные запоры. Вклад дельта-рецепторов в анальгезию является неясным и может быть более тесно связан с эйфорией.
Классификация опиоидов. На основе взаимодействия с различными подтипами рецепторов опиоидные соединения можно подразделить на агонисты, частичные агонисты и смешанные агонист-антагонисты. Препараты агонистов чаще всего используются в клиническом управлении болью, как у взрослых пациентов так и у детей. Смешанные агонист-антагонисты (пентазоцин, налбуфин, буторфанол и дезоцин) и частичные агонисты (бупренорфин) играют незначительную роль в управлении послеоперационной болью, из-за верхнего предела для обезболивания. Агонисты опиоидных рецепторов, по всей видимости, не имеют верхнего предела обезболивания. С увеличением дозы повышается обезболивающее действие, пока не достигается анальгезия или пациент не теряет сознание. Это увеличение, в действительности, происходит линейно: шаговое повышение дозы по логарифмической шкале дает линейное увеличение обезболивания.
На практике это вызывает побочные эффекты, в том числе дезориентацию, седативный эффект, тошноту, рвоту или дыхательную депрессию, которая накладывает ограничение на полезную дозу.
3. Адъювантные анальгетики. Понятие «дополнительного анальгетика» подразумевает препарат с показаниями, не связанными с болью, однако при определенных условиях действующий как обезболивающее. В настоящее время для управления болью используется большая группа таких препаратов, производных различных фармакологических классов. Для пациентов в послеоперационном периоде эти препараты могут быть объединены с основным на любом из трех этапов обезболивания, что позволяет улучшить результаты при невозможности обеспечения приемлемого баланса между облегчением и побочным эффектом. Потенциальная полезность адъювантных анальгетиков обусловлена характеристикой боли или существованием еще одного симптома, который поддается терапии за счет необезболивающего эффекта препарата.
В лечение послеоперационной боли среди адъювантных препаратов более часто используются кортикостероиды, нейролептики и бензодиазепины.
4. Местные анальгетики. Современные составы являются полезными для инъекционных процедур, в том числе EMLA (эвтектическая смесь локальных анастетиков), крем, содержащий эвтектическую смесь двух местных анестетиков (лидокаин 2,5% и прилокаин 2,5%). Это очень эффективно для анестезии кожи и тканей расположенных прямо под кожей. Местные анестетики могут быть использованы при болезненных повреждениях кожи и слизистых оболочек. Тем не менее, глубина онемения кожи зависит от того, как долго крем остается на тканях. Максимальная глубина составляет около 6-7 мм через два часа после аппликации крема.
Этот препарат успешно применяется для ряда болезненных процедур, в том числе аспирации костного мозга и спинномозговой пункции; крем следует наносить от 30 минут до одного часа перед процедурой. EMLA — безопасный препарат, с низкой концентрацией в плазме. Мягкие побочные эффекты обычно исчезает спонтанно в течение одного или двух часов (бледность кожи, покраснение, изменения ощущения тепла и холода, отек, зуд и сыпь). Препарат не должен использоваться у детей, страдающими такими редкими заболеваниями, как врожденная или идиопатическая метгемоглобинемия или у детей в возрасте до 12 месяцев, получающих лечение препаратами, вызывающими метгемоглобинемею.
д) Контролируемое пациентом обезболивание. Контролируемая пациентом анальгезия (КПА) в целом относится к технике парентерального введения препаратов, в которой пациент контролирует устройство вливания для болюсного введения обезболивающего препарата «по требованию» в соответствии с параметрами установленными врачом. Использование такого устройства позволяет пациенту преодолеть изменения как фармакокинетических, так и фармакодинамических факторов тщательным титрованием скорости введения опиоидных препаратов в соответствии с индивидуальными потребностями. Для детского возраста КПА рекомендуется для детей от 8 лет и более, не имеющих инвалидности, у которых боль от умеренной до сильной ожидается в течение 24 ч или более.
Большинство детей в возрасте старше 7 лет понимают концепцию КПА, а иногда можно научить использовать КПА даже детей младшего возраста, но некоторые из них могут не иметь когнитивных или эмоциональных ресурсов, чтобы использовать этот метод. В этом случае лучше проводить обезболивание под контролем медперсонала или родителей.
Как непрерывная инфузия метод позволяет достичь устойчивой обезболивающей концентрация в сыворотке, безопасно и эффективно контролируя боль. Морфин является наиболее распространенным препаратом, используемым в КПА, затем следуют фентанил и гидроморфон. Выбор используемых опиоидов менее критичен по сравнению с выбором параметров, таких как болюсная доза, блокирующая и фоновая скорость инфузии. Схемы дозировок определяют индивидуально в зависимости от интенсивности боли, а параметры мониторинга соответствуют возрасту. Мониторинг включает в себя измерение частоты дыхания, уровня седации и насыщения кислородом. Эффективность КПА терапии оценивается по внутренней отчетности, визуально-аналоговым шкалам, шкале лицевой боли и применяемым шаблонам.
Эффективность обезболивающей методики может быть ограничена частотой и тяжестью побочных эффектов; потенциал неблагоприятных последствий КПА, в том числе угнетение дыхания, тошнота, рвота и зуд, могут быть предотвращены или контролироваться использованием адъювантных наркотиков и осторожным титрованием. На сегодняшний день установлена безопасность и эффективность КПА, и роль этой процедуры подтверждена в послеоперационном обезболивании, а также при ожогах, онкологических заболеваниях и паллиативной помощи.
е) Выводы и перспективы. Острая и послеоперационная боль является важным этическим аспектом. Существенный прогресс в понимании периферического, спинномозгового и центрального механизмов, участвующих в острой послеоперационной боли постоянно вносит изменения в процесс лечения. Диагностика и лечение причин острой боли остаются приоритетным направлением, а ведение послеоперационной боли—важной целью для оптимизации медицинской помощи.
Улучшение понимания фармакологии анальгетиков и развития новых методов назначения анальгетиков значительно расширило возможности оказания помощи при боли. Для некоторых послеоперационных условий налицо достижения фармакологических стратегий, однако, для их реализации необходимы активные действия. Во-первых, для педиатрических центров необходимо разработать конкретные программы послеоперационной боли. Во-вторых, необходимо сотрудничество между центрами для обеспечения достаточно большой выборки пациентов с различными условиями боли, учитывая отсутствие данных в этой области.
Наконец, нужно признать, что частота послеоперационной боли у детей такая же, как у взрослых, но наши знания о том, как помочь детям справляться с острой болью не развиты. При этом следует принимать во внимание психологические и физиологические особенности детского возраста.
Сотрудничество и взаимодействие между анестезиологом, хирургом и педиатром имеет важное значение для успешной анестезии и лечения боли у детей. Создание службы борьбы с острой болью показало улучшение лечения послеоперационной боли, но это предполагает, что роль этого лечения должна расширяться и интегрироваться в общую интраоперационную помощь. Исходя из этого, облечение боли и тревоги у детей после операции является одним из основных мероприятий на всех послеоперационных этапах, а все участвующие в периоперационом ведении становятся членами единой цепочки «непрерывной помощи» - концепция, при которой достигается эффективное обезболивание.
