Техника операции задней срединной ламинэктомии на шейно-грудном переходе позвоночника
а) Показания и преимущества ламинэктомии. Стандартную заднюю срединную ламинэктомию на шейно-грудном переходе (ШГП) можно применить при патологии задних отделов спинного мозга или элементов задней колонны позвоночника. Особенность этого доступа — освобождение спинного мозга от сдавления гипертрофированной связкой или опухолью из задних структур позвонка. Операция позволяет полностью выполнить заднюю декомпрессию без дополнительной фиксации, не нарушая целостность передней или средней колонны позвоночника.
Однако во избежание развития кифотической деформации в отдаленном периоде, очаги, в которые вовлечены С7 и Т1, могут потребовать применения остеосинтеза в зависимости от степени резекции или разрушения дугоотростчатых суставов. Данный доступ приводит к минимальному повреждению мышечных волокон.
б) Противопоказания и недостатки. Основное ограничение в применении описываемого доступа это патология переднего или бокового отделов спинного мозга. Из доступа можно обозревать заднюю и заднелатеральную поверхность спинного мозга. При патологии, вызванной передней или переднебоковой компрессией, рассматриваемая операция применяться не должна.
В случае развития грыжи шейного или грудного отдела или вентрально расположенной опухоли, применение ламинэктомии в качестве монотерапии может приводить к неврологическому дефициту; если же повреждены передние и средние колонны позвоночного столба, то удаление задних структур приведет к значительной степени нестабильности и риску развития кифоза.
в) Положение пациента на операционном столе и предоперационная подготовка:
- Пациенты с выраженной компрессией спинного мозга или нестабильностью сегмента шейно-грудного перехода (ШГП) должны быть интубированы для проведения общего обезболивания в сознании под контролем фиброскопа.
- Перед приданием пациенту с выраженной нестабильностью шейно-грудного перехода (ШГП) нужного положения необходим нейрофизиологический и базовый мониторинг.
- Пациент располагается на животе с головой фиксированной трехточечным держателем Mayfied закрепленным к столу. Желательно использование системы, позволяющей избегать сдавления передней брюшной стенки, а значит, повышения давления в системе нижней полой вены и ее притоков и как следствие высокой кровоточивости венозного русла.
- Колени должны быть обернуты мягким материалом и согнуты для предотвращения соскальзывания.
- Пациента необходимо расположить в положении Тренделенбурга пока ШГП не будет параллелен полу. Это уменьшит венозное кровотечение и позволит хирургу создать больший угол обзора.
- Руки пациента должны быть обернуты мягким материалом особенно локтевая сторона для предотвращения повреждения нерва.
- Пластырная повязка (тейп) на плече может облегчить открытие шейно-грудной переходной зоны и разгладить кожные складки. Это облегчает открытие и закрытие, но нельзя накладывать тейп слишком близко к плечевому сплетению.
- Операционный стол должен быть рентгенонегативным в связи с возможным выполнением рентгенографии (передне-задняя проекция). Исследование в боковых проекциях часто трудно выполнимо, особенно для позвонков ниже Т1 из-за «наложения» плечевого пояса и верхних конечностей.
- Перед ограничением операционного поля стерильным бельем проверьте чувствительные к сдавлению области; глаза, подбородок, локти, колени и гениталии, т.к. вмешательство будет продолжительным.
- Всегда ограничивайте операционное поле с запасом из-за возможного расширения доступа за счет стабилизирующей конструкции.
Стандартное положение пациента при выполнении заднего и заднелатерального доступа к шейно-грудному переходу (ШГП).
г) Техника операции задней срединной ламинэктомии:
- В область предполагаемого разреза вводится местный анестетик.
- Длина срединного разреза превышает размеры предполагаемого очага поражения.
- Рассечение подкожных тканей выполняют в бессосудистой зоне выйной связки
- Перед рассечением мышечного слоя вводят миорелаксанты, облегчающие отведение мускулатуры и способствующие снижению кровопотери.
- Вдоль линии остистых отростков и дуг позвонков выполняется поднадкостничное отслоение.
- Паравертебральная мускулатура отводится единым блоком в латеральную сторону.
- При операции на шейном отделе необходимо проявлять особую осторожность, потому что промежутки между дужками позвонков здесь шире, чем в грудном отделе позвоночника.
- Не отслаивайте мышцы кпереди от латеральных масс из-за риска повреждения позвоночной артерии или корешка спинномозгового нерва.
- Обзор операционного поля ограничен на уровне латеральных масс в шейном отделе и межсуставных поверхностей в грудном.
- Нельзя повреждать фасеточные (дугоотростчатые) суставы во избежание нестабильности.
д) Закрытие раны:
- Восстановление мышечных слоев
- Закрытие фасции (достигается натяжением)
- Подкожно-жировая клетчатка и кожа. Послойное закрытие.
Ламинэктомия идеальна только при патологии задних отделов.
