1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Локальное утолщение стенки мочевого пузыря с внутрипросветным ростом в виде опухоли при УЗИ, КТ или МРТ
2. УЗИ при раке мочевого пузыря:
• Серошкальное ультразвуковое исследование
о Очаговое несмещаемое полиповидное/на широком основании образование в стенке мочевого пузыря; может визуализироваться в виде локального утолщения стенки
о Опухоль может быть гетерогенной со смешанной эхогенностью
• Цветовая допплерография:
о При цветовой допплерографии в крупных опухолях визуализируется повышенная васкуляризация; энергетическая допплерография может использоваться для выявления васкуляризации в небольших опухолях
• Чувствительность варьирует от 50 до 90%, более высокая чувствительность при опухолях > 5 мм
• УЗИ может использоваться для визуализации опухолей из дивертикула мочевого пузыря, при условии, что дивертикул достаточно заполняется жидкостью:
о Опухоль дивертикула может не визуализироваться при цистоскопии из-за узкой шейки дивертикула
• Низкая чувствительность при выявлении опухолей вблизи основания мочевого пузыря у мужчин с увеличением предстательной железы:
о Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет дифференцировать опухоль мочевого пузыря от заболеваний предстательной железы, однако МРТ обладает более высокой чувствительностью
о Опухоли мочевого пузыря могут сочетаться с увеличением предстательной железы, кроме того, опухоли мочевого пузыря могут прорастать в предстательную железу
• Трансвагинальное или трансректальное УЗИ: оценить образование стенки мочевого пузыря при сниженной визуализации из надлобкового доступа:
о Снижение визуализации при трансабдоминальном доступе возможно вследствие ожирения, рубцов на стенке живота и недостаточного растяжения мочевого пузыря
• Современные методики: 30-рендеринг в УЗИ позволяет дифференцировать поверхностный рак от рака с инвазией в мышечный слой:
о УЗИ с контрастным усилением показало более высокую точность, чем стандартное УЗИ
• Отрицательные результаты УЗИ у пациента с гематурией без конкрементов в почке/мочевом пузыре, не исключают рак мочевого пузыря
(Левый) На поперечном трансабдоминальном УЗ срезе с энергетической допплерографией визуализируются многочисленные васкуляризованные полиповидные новообразования в мочевом пузыре, соответствующие раку мочевого пузыря.
(Правый) На продольном трансабдоминальном УЗ срезе мочевого пузыря визуализируются признаки полиповидного эндофитного рака мочевого пузыря с точечными кальцификатами.
2. Рентгенография при раке мочевого пузыря:
• ЭУГ:
о В настоящее время применяется реже
о На обзорной рентгенограмме можно увидеть точечную или «пятнистую» кальцификацию на поверхности ворсинчатой или папиллярной опухоли и линейные кальцификаты на фиксированной опухоли
о Неспецифические дефекты наполнения в мочевом пузыре
о Может использоваться для выявления заболеваний верхних отделов МПТ
• Цистография:
о ± Дивертикул мочевого пузыря (в 2-10% содержит опухоль)
3. КТ при раке мочевого пузыря:
• Фиксированная или на ножке соединительнотканная опухоль с эндофитным ростом и постконтрастным усилением:
о Контуры опухоли в виде дефекта контрастирования лучше визуализируются при КТУ
• ± увеличенные (> 10 мм) лимфатические узлы с метастазами; внепузырный рост опухоли
• Мелкие точечные кальцинаты в опухоли; могут указывать на муцинозную аденокарциному
• Кольцевидная кальцификация может указывать на феохромоцитому
• Недостаточно точный метод выявления локального распространения
• Чувствительность - 85%, специфичность - 94% выявления опухоли мочевого пузыря
• Ложноотрицательные результаты при плоской опухоли, <1 см, местном воспалении, фиброзе и склерозе
• Аденокарцинома мочевого протока - многокамерная опухоль с экзофитным ростом, развивающаяся из срединного переднего отдела купола мочевого пузыря
4. МРТ при раке мочевого пузыря:
• Т1-ВИ:
о Опухоль имеет сигнал промежуточной интенсивности (изоинтенсивна стенке мочевого пузыря)
о Метастазы в костном мозге; интенсивность сигнала такая же, как в первичном очаге
• Т2-ВИ:
о Интенсивность сигнала опухоли немного выше, чем стенки мочевого пузыря или мышечной ткани, но ниже, чем мочи
о Прорастание в предстательную железу, семенной пузырек, прямую кишку, матку, влагалище: ↑ интенсивности сигнала
о Т2-изображения позволяют обнаружить инфильтрирование опухолью жировой ткани
о Подтвердить метастазы в костном мозге
• ДВИ:
о Более точный режим, чем Т2 для выявления опухолей, как ограниченных органом, так и более высоких стадий
о Низкое значение измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) указывает на опухоль с высокой степенью злокачественности; может использоваться для оценки ранних результатов терапии путем повышения значения ИКД
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Контрастирование раньше стенки мочевого пузыря
о Повышенное контрастирование околопузырной инфильтрации, а также инвазии в узлы и кости
• ± Увеличенные (> 10 мм) пораженные метастазами лимфатические узлы
• Невозможно дифференцировать стадию Т1 от стадии Т2, острого отека или гиперемии от изменений в течении одной недели после биопсии
• Высокая точность выявления местной инвазии; точность около 85% при дифференцировании немышечно-инвазивной от мышечно-инвазивной опухоли
5. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о УЗИ: используется для скрининга на опухоль мочевого пузыря у пациентов с шистосомозом, опухолью в дивертикуле
о КТУ: скрининг верхних мочевых путей
о МРТ: предпочтительный метод выявления местного распространения
(Левый) На поперечном трансабдоминальном УЗ срезе визуализируются признаки рака мочевого пузыря в виде локального утолщения на передней и латеральной стенках мочевого пузыря, подтвержденного при биопсии.
(Правый) На поперечном КТ срезе с контрастированием у этого же пациента с под -твержденным раком мочевого пузыря визуализируется утолщение латеральной и передней стенок мочевого пузыря. Обратите внимание на доброкачественную гипертрофию предстательной железы у основания мочевого пузыря.
в) Дифференциальная диагностика рака мочевого пузыря:
1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ):
• Увеличенная срединная доля предстательной железы в некоторых проекциях может выглядеть как образование с неровными контурами, свободно расположенное в мочевом пузыре.
• При наклоне датчика каудально можно увидеть, что увеличенная срединная доля предстательной железы является частью предстательной железы
2. Взвесь/тромб в мочевом пузыре:
• Подвижное бессосудистое образование в просвете пузыря без акустического затенения
3. Внешняя опухоль/образование:
• Опухоль или фиброма прямой кишки, яичника, влагалища, расположенные над мочевым пузырем, могут имитировать рак мочевого пузыря (подтвердить при КТ/МРТ)
4. Воспаление мочевого пузыря:
• Цистит может сопровождаться диффузным утолщением стенки и образованием взвеси:
о При асимметрии стенки мочевого пузыря следует подозревать опухоль
(Левый) На продольном трансабдоминальном срезе мочевого пузыря с цветовой допплерографией визуализируется внутрипросветное узловое образование (рак мочевого пузыря) с внутренней васкуляризацией.
(Правый) На аксиальном срезе через малый таз при КТ урографии у этого же пациента подтвержден рак мочевого пузыря в виде крупного дефекта наполнения в заполненном контрастом мочевом пузыре.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Факторы риска:
- Окружающей среды: курение (наиболее сильная связь)
- Инфекционные: шистосомоз, хронический цистит
- Ятрогенные: циклофосфамид, лучевая терапия
- Профессиональные: химикаты, красители (например, анилиновые), резиновая и текстильная промышленность
• 95% новообразований мочевого пузыря являются злокачественными
• Типы рака мочевого пузыря:
о Переходноклеточный рак (90-95%), или уротелиальный рак
о Плоскоклеточный рак (5%)
о Аденокарцинома (2%): из мочевого протока, вследствие гландулярного цистита, или экстрофии пузыря
о Карциносаркома
о Другие редкие опухоли: карциноидная, рабдоидная, мелкоклеточная, метастатическая (желудочно-кишечного тракт, меланома)
• Неэпителиальные злокачественные опухоли мочевого пузыря:
о Феохромоцитома
о Лейомиосаркома
о Эмбриональная рабдомиосаркома (наиболее распространенная опухоль мочевого пузыря у детей)
о Лимфома
2. Стадирование, степени и классификации рака мочевого пузыря:
• TNM-классификация рака мочевого пузыря:
о Т0: опухоль отсутствует
о Tis: рак in situ
о Та: папиллярная опухоль, ограниченная слизистой оболочкой (эпителием)
о Т1: прорастание собственной пластинки (субэпителиальной соединительной ткани)
о Т2: прорастание во внутреннюю половину детрузора
о Т2b: прорастание в наружную половину детрузора
о Т3а: микроскопическое прорастание перивезикальной клетчатки
о Т3b: макроскопическое прорастание перивезикальной клетчатки
о Т4а: распространение на прилежащие органы
о Т4b: распространение на стенку таза или живота
о N1-3: метастазы в лимфатических узлах таза
о N4: метастазы в лимфатических узлах выше бифуркации
о М1: отдаленные метастазы
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Поверхностный (70-80%) и обычно папиллярный (70%)
• Инвазивный (20-30%), инфильтрирующий мышечный и подлежащие слои
д) Клинические особенности:
1. Проявления рака мочевого пузыря:
• Основные симптомы:
о Безболевая микро- или макрогематурия
о Опухоль, поражающая пузырно-мочеточниковый сегмент → гидронефроз (боли в боку); отверстие уретры → задержка мочи
2. Демография:
• Возраст:
о 50-60 лет
о Повышенная распространенность у пациентов <30 лет
• Пол:
о М:Ж = 4:1
• Этническая принадлежность:
о Отношение европеоидов к негроидам = 1,5:1
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Гидронефроз, недержание мочи, стриктура уретры
• Прогноз:
о Пятилетняя выживаемость: 82% на всех стадиях:
- 94% при локализованных стадиях
- 48% при региональных метастазах
- 6% при отдаленных стадиях
4. Лечение рака мочевого пузыря:
• <Т2: локальная эндоскопическая резекция ± внутрипузырная инстилляция или терапия бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ)
• Т2-Т4а: Радикальная цистэктомия или лучевая терапия (лечение)
• >Т4b: химиотерапия или лучевая терапия ± адъювантная операция (паллиативная)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Несмещаемое образование из мягких тканей в мочевом пузыре ± васкуляризация
• Дифференцировать доброкачественную опухоль от злокачественной при цистоскопии с/без биопсии
• КТ/МРТ используются для установки стадии с целью определения тактики лечения и прогноза
• Обследование почек и мочеточников для исключения синхронных и метахронных опухолей
2. Советы по интерпретации изображений:
• MPT-лучший метод выявления местного распространения; используется у пациентов с Т1 опухолями высокого риска или >Т2
ж) Список использованной литературы:
1. Hafeez S et al: Advances in bladder cancer imaging. BMC Med. 11:104, 2013
2. Verma S et al: Urinary bladder cancer: role of MR imaging. Radiographics. 32(2)371-87,2012
3. Nicolau C et al: Accuracy of contrast-enhanced ultrasound in the detection of bladder cancer. BrJ Radiol. 84(1008):1091-9, 2011
4. Tekes A et al: Dynamic MRI of bladder cancer: evaluation of staging accuracy. AJR Am J Roentgenol. 184(1):121 -7, 2005
5. Wagner В et al: Staging bladder carcinoma by three-dimensional ultrasound rendering. Ultrasound Med Biol. 31(3)301-5, 2005
6. Koraitim M et al: Transurethral ultrasonographic assessment of bladder carcinoma: its value and limitation. J Urol. 154(2 Pt 1):375-8, 1995
7. Kim В et al: Bladder tumor staging: comparison of contrast-enhanced CT, T1 -and T2-weighted MR imaging, dynamic gadolinium-enhanced imaging, and late gadolinium-enhanced imaging. Radiology, 193(1)339-45, 1994
