УЗИ признаки кальцификации сухожилия в области плечевого сустава
Встречается два варианта кальциевых депозитов в пределах вращательной манжеты. Первый вариант представлен, как правило, бессимптомной дегенеративной кальцификацией, при которой вдоль волокон сухожилия в зоне энтезиса образуются тонкие линейные кальцификаты (рис. 1; видео 1).
Рисунок 1. Дегенеративная кальцификация сухожилия. Эхограммы кальцификатов, выявленных у двух разных пациентов. А. Отложения солей кальция в виде линейной структуры с четкими контурами (стрелка) вдоль волокон сухожилия надостной мышцы. В. Более крупный кальцификат линейной формы (стрелки) в сухожилии надостной мышцы со слабой акустической тенью (незакрашенные стрелки).
Другая форма представляет собой отложения гидроксиапатита кальция (гидроксиапатитная артропатия), образующиеся, вероятно, вследствие снижения парциального давления кислорода и фиброзно-хрящевой метаплазии, хотя предполагаются и другие этиологические причины, включая отдаленные последствия травмы. Подобные варианты кальцификации проходят три стадии развития: прекальцификации (метаплазии сухожилия), кальцификации (с фазами накопления, равновесия и резорбции) и посткальцификации (завершается формированием фиброзного рубца).
Именно во время резорбтивной фазы кальцификаты увеличиваются, теряют четкость контуров, вызывают воспаление окружающих тканей. При появлении симптомов применяется термин кальцифицирующий тендинит, поскольку присутствуют маркеры воспаления, а также отмечаются неоваскуляризация и неоиннервация. Кальцифицирующий тендинит чаще встречается у женщин; у бессимптомных пациенток его частота доходит до 24%. Чаще всего поражается сухожилие надостной, реже подостной и подлопаточной мышц.
В большинстве случаев симптоматика возникает при поражении сухожилия надостной мышцы или при множественном поражении сухожилий.
Кальцифицирующий тендинит представлен в основном гиперэхогенными кальцификатами с дистальной акустической тенью (видео 2). Наблюдаются кальцификаты и других типов (рис. 2), например аморфные или шаровидные со слабой акустической тенью или без нее. Встречаются также эрозии кортикального слоя и костные поражения (рис. 2D).
Рисунок 2. Кальцификация сухожилия. Гидроксиапатитные кальцификаты. Эхограммы кальцификатов, выявленных у пяти разных пациентов. А. Неоднородный, аморфный, почти изоэхогенный кальцификат (стрелки) с минимально выраженной акустической тенью, замещающий нормальную волокнистую эхоструктуру сухожилия. В. Кальцификат шаровидной формы с внутренней жидкой консистенцией (стрелки). С. Шаровидный кальцификат (стрелки) в подлопаточной мышце. D. Кальцификат, внедрившийся в костное вещество большого бугорка (незакрашенные стрелки). Е. Гиперэхогенный кальцификат с четкими контурами (стрелки) и дистальной акустической тенью (головки стрелок).
Акустические тени не определяются примерно в 7% случаев, а рентгенологические признаки отсутствуют, если структура кальцификатов напоминает густую жидкость или кашицеобразную массу. В случаях, когда кальцификаты изоэхогенны по отношению к сухожилию и не отбрасывают тень, при сканировании в режиме реального времени может выявляться аморфная эхоструктура, замещающая нормальную фибриллярную структуру сухожилия (видео 3). Различить их помогает анизотропия, возникающая в неизмененном сухожилии при наклонной ориентации УЗ-луча, сопровождаемая снижением эхогенности сухожилия (рис. 3).
Рисунок 3. Анизотропия при кальцифицирующем тендините. А. На эхограмме сухожилия надостной мышцы в продольном сечении определяется гиперэхогенный кальцификат с нечеткими контурами (стрелки). В. При изменении ориентации УЗ-луча под углом к оси сухожилия кальцификат (стрелки) лучше визуализируется на фоне гипоэхогенного вследствие анизотропии сухожилия (незакрашенные стрелки). Т - большой бугорок.
При этом снижения эхогенности кальцификатов не происходит, их контрастность на фоне гипоэхогенного сухожилия повышается. Кальцификаты могут иметь множественный характер и при этом локализоваться в одном или нескольких сухожилиях. Кроме того, встречается вариант импинджмент-синдрома, при котором крупный кальцификат взаимодействует с акромионом при подъеме руки (видео 4).
Для аморфных кальцификатов без акустических теней характерна острая боль, в то время как при наличии плотных кальцификатов с четкими контурами и дистальной акустической тенью симптоматика носит подострый или хронический характер. Сравнительно крупные кальцификаты в сочетании с патологией подакромиально-поддельтовидной сумки чаще сопровождаются появлением симптомов.
По периферии кальцификатов может регистрироваться усиление васкуляризации (по данным ЦДК/ЭДК), что коррелирует с выраженностью симптоматики и большей вероятностью последующей резорбции (рис. 4). Кальцификаты могут обнаруживаться на бурсальной поверхности пораженного сухожилия и распространяться в подакромиальноподдельтовидную сумку (см. рис. ниже).
Рисунок 4. Гиперемия при кальцифицирующем тендините. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном сечении (А - В-режим, В - ЦДК) визуализируются аморфные гиперэхогенные кальцификаты в сухожилии надостной мышцы и прилегающей к нему подакромиально-поддельтовидной сумке (стрелки), вокруг которых регистрируется усиление васкуляризации. Т - большой бугорок.
Подакромиально-поддельтовидный бурсит. Эхограммы четырех разных пациентов. А. Неоднородная полость сумки (головки стрелок) с гиперэхогенными включениями газа (стрелки) в результате инфекции. В. Наличие неоднородной жидкости и перегородок (стрелка) при подагре. С. Скопление анэхогенной жидкости (стрелка) и гиперэхогенная гипертрофированная синовиальная оболочка (незакрашенная стрелка) при ревматоидном артрите. D. Гиперэхогенные отложения солей кальция (стрелки), граничащие со скоплением анэхогенной жидкости внутри сумки (головка стрелки) вследствие кальцифицирующего тендинита. В - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; G-большой бугорок.
Прицельная чрескожная пункция с промыванием и аспирацией кальцификатов дает хороший эффект и облегчает симптоматику, хотя по истечении 5 или 10 лет клинический исход может быть одинаковым независимо от метода лечения.
Видео №1: УЗИ при дегенеративной кальцификации сухожилия надостной мышцы (на английском)
Видео №2: УЗИ при кальцифицирующем тендинозе сухожилия надостной мышцы (на английском)
Видео №3: УЗИ изоэхогенного очага при кальцифицирующем тендинозе (на английском)
Видео №4: УЗИ импинджмента при кальцифицирующем тендинозе (на английском)