а) Определение медиастиноскопии:
• Минимально инвазивная процедура взятия образцов тканей лимфатических узлов средостения и корней легких
о Шейная медиастиноскопия:
- Позволяет выполнить биопсию верхних (2R, 2L) и нижних паратрахеальных (4R, 4L), бифуркационных (7) лимфатических узлов и лимфатических узлов корня правого легкого (10R)
о Расширенная шейная медиастиноскопия:
- Биопсия лимфатических узлов аортопульмонального окна (5) и корня левого легкого (10L)
- Доступ в левую половину плевральной полости
б) Предоперационный период:
1. Показания:
• Золотой стандарт выявления метастазов в лимфатических узлах средостения
2. Противопоказания:
• Выраженный кифосколиоз
3. Лучевая диагностика перед выполнением процедуры:
• Выявление подозрительных лимфатических узлов средостения
о КТ позволяет обнаружить увеличенные лимфатические узлы
о ФДГ-ПЭТ/КТ:
- Позволяет выявить подозрительные лимфатические узлы по наличию патологической метаболической активности
- Чувствительность 81 %, специфичность 79% в случае немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ)
4. Подготовка к выполнению:
• Необходимо проверить:
о Наличие информированного добровольного согласия пациента о Исключить геморрагический диатез (коагулограмма, препараты)
• Препараты:
о Медиастиноскопия выполняется под общим наркозом
• Перечень необходимого оборудования:
о Медиастиноскоп
о Возможно использование видеокамеры
о Термокоагулятор для остановки кровотечения
(а) На рисунке цветом отмечены группы лимфатических узлов средостения, доступные для шейной медиастиноскопии.
Поскольку медиастиноскоп располагается вдоль передней поверхности трахеи, с его помощью можно выполнить биопсию лимфатических узлов групп 2R, 2L, 4R, 7 и 10R.
(б) На рисунке в коронарной плоскости изображен установленный медиастиноскоп, располагающийся вдоль передней поверхности трахеи.
Для биопсии доступны лимфатические узлы паратрахеальной и бифуркационной областей, а также области корня правого легкого.
(а) На рисунке в сагиттальной плоскости изображен медиастиноскоп, располагающийся вдоль передней поверхности трахеи.
Медиастиноскоп позволяет выполнить биопсию лимфатических узлов паратрахеальной и бифуркационной областей, а также области корня правого легкого.
(б) У мужчины 77 лет через 10 дней после медиастиноскопии при ФДГ-ПЭТ/КГ в сагиттальной плоскости определяется линейный участок накопления ФДГ в виде полосы вдоль передней поверхности трахеи, что соответствует воспалительным изменениям по пути продвижения медиастиноскопа.
в) Техника медиастиноскопии:
1. Положение пациента:
• Оптимальное положение:
о На спине
о Голова запрокинута
2. Подготовка оборудования:
• Тестирование камеры при ее наличии
3. Этапы выполнения:
• Выполняется разрез на 2 см выше яремной вырезки грудины; длина разреза - 2 см
• Претрахеальная фасция отслаивается тупым путем
• Вводится медиастиноскоп
• Осматривается верхнее средостение вдоль трахеи и главных бронхов
• Выявляются доступные лимфатические узлы, и выполняется их биопсия
4. Альтернативные процедуры:
• С использованием методов лучевой диагностики:
о Тонкоигольная биопсия под контролем КТ
• Хирургические методы:
о Видеоторакоскопия:
- Лимфатические узлы верхние и нижние паратрахеальные с обеих сторон, бифуркационные, параэзофагеальные (8), нижние легочной связки (9), аортопульмонального окна и парааортальные
о Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (ЭБУЗИ):
- Лимфатические узлы верхние и нижние паратрахеальные, бифуркационные, корней обоих легких и областей, прилежащих к ним с обеих сторон (11, 12, 13)
о Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ):
- Лимфатические узлы верхние и нижние паратрахеальные с обеих сторон, бифуркационные, параэзофагеальные (8), нижние легочной связки (9), аортопульмонального окна и парааортальные
в) Послеоперационный период:
1. Ожидаемый исход:
• Выявление метастазов в лимфатических узлах средостения, корней легких
2. Необходимо соблюдать:
• Трахея и главные бронхи должны быть в поле зрения в процессе диссекции
• Следует убедиться, что лимфатический узел не является сосудом Необходимо избегать
• Следует избегать биопсии сосудистых структур при выделении лимфатических узлов
• Следует избегать повторной медиастиноскопии (происходит облитерация преваскулярного пространства за счетспаечного процесса; повышается риск кровотечения)
г) Исходы:
1. Трудности медиастиноскопии:
• Доля ложноотрицательных результатов: 5,5-8%
2. Осложнения медиастиноскопии:
• Наиболее опасные:
о Выраженное кровотечение
о Повреждение нервов (возвратного гортанного или диафрагмального)
о Воздушная эмболия и острое нарушение мозгового кровообращения
о Летальный исход < 0,2%
• Осложнения во время выполнения процедуры либо непосредственно после ее проведения:
о Кровотечение
о Повреждение пищевода, трахеи и бронхов
о Пневмоторакс
• Поздние осложнения:
о Медиастинит
• Прочие осложнения
о Повреждение грудного протока
д) Список литературы:
1. Tera'n MD et al: Staging lymph node metastases from lung cancer in the mediastinum. J Thorac Dis. 6(3):230—6, 2014
2. Silvestri GA et al: Methods for staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 143(5 Suppl):e211S-50S, 2013
