Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сухожилия разгибателя кисти и пальцев
а) Определения:
• Молоткообразный палец (падающий палец): невозможность разгибания в дистальном межфаланговом суставе (ДМФ) вследствие отрыва терминального сухожилия разгибателя
• Костяшка боксера: разрыв сагиттального пучка сухожильного «капюшона» разгибателей в области пястно-фалангового сустава (ПФ) с подвывихом/смещением сухожилия общего разгибателя: является результатом удара кистью в положении сгибания и ульнарного отклонения пальцев
• Боевой укус: зубы противника травмируют кожу над ПФ суставом с повреждением тыльного участка капсулы, сухожилия разгибателя ± головки пястной кости (ПК)
• Тендовагинит де Кервена (растяжение прачки, запястье матери): тендовагинит первого канала разгибателей [короткий разгибатель большого пальца кисти (КРБП) и длинная мышца, отводящая большой палец кисти (ДМОБП)]
• Синдром перекреста: тендовагинит лучевых разгибателей запястья в месте пересечения первого и второго каналов сухожилий разгибателей
• Синдром дистального перекреста: тендовагинит в месте перекреста третьего и второго каналов сухожилий разгибателей
• Деформация по типу бутоньерки: сгибание в проксимальном межфаланговом суставе (ПМФ) с разгибанием в ДМФ вследствие повреждения центрального пучкам сухожилия разгибателя около или в месте прикрепления к средней фаланге, ± отрывной перелом тыльного участка основания средней фаланги
• Деформация по типу лебединой шеи: разгибание в ПМФ суставе, сгибание в ДМФ; вследствие повреждения ладонной пластины ПМФ сустава или повреждения сухожилия разгибателя на уровне ДМФ сустава
• Деформация по типу утконоса (большой палец автостопщика): межфаланговый (МФ) сустав большого пальца кисти в состоянии чрезмерного разгибания, ПФ сустав в положении сгибания; часто встречается при ревматоидном артрите (РА); также может развиваться после травмы сухожилия вследствие растяжения ладонной пластинки в месте прикрепления сухожилия разгибателя к дистальной фаланге (подобно деформации по типу «лебединой шеи»)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Разрыв сухожилия: частичный или полный разрыв сухожилия
о Тендинопатия: диффузное или локальное утолщение сухожилия ± ↑ внутреннего сигнала
о Тендовагинит: ↑ интенсивности сигнала от оболочки сухожилия на Т1ВИ
о Отрывной перелом: костный фрагмент треугольной формы
2. Рентгенография при травме сухожилия разгибателя кисти и пальцев:
• Отечность мягких тканей
• Фрагмент после отрывного перелома
• Характерное для некоторых травм смещение (например, деформация по типу «лебединой шеи»)
(Слева) МРТ Т1ВИ, сагиттальный срез: наблюдается полный разрыв сухожилия разгибателя мизинца после травмы чрезмерного сгибания. Втянутое сухожилие не определяется, но имеется отек мягких тканей на уровне ПМФ сустава. Отмечается сгибание ПМФ сустава по типу «бутоньерки».
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез на уровне ПМФ суставов у этого же пациента: в и -зуализируется нормальный механизм действия разгибателя безымянного пальца и разорванное сухожилие разгибателя мизинца. Обратите внимание, что радиальные и ульнарные объединенные сухожилия на участке разрыва центрального сухожилия не повреждены.
(Слева) На боковой рентгенограмме определяется смещение мизинца в результате разрыва центрального пучка сухожилия разгибателя со сгибанием ПМФ сустава и разгибанием ДМФ сустава (деформация по типу «бутоньерки»).
(Справа) МРТ Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира, сагиттальная плоскость: наблюдается обширный отек вокруг места крепления сухожилия разгибателя к основанию средней фаланги указательного пальца. Это частичный разрыв латерального пучка, что способствует соединению сухожилия.
(Слева) МРТ с получением ПВИ, аксиальный срез: визуализируется отсутствие сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти в его типичном месте расположения - в третьем канале разгибателей. Несколько месяцев назад у пациента отмечался перелом лучевой кости в нижней трети и сейчас он жалуется на слабость большого пальца кисти.
(Справа) МРТ, ПВИ в режиме подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется полный разрыв и сокращение длинного разгибателя большого пальца кисти в в нижней трети предплечья. Это сухожилие подвержено травматизации вследствие перелома предплечья в нижней трети и мероприятий по восстановлению.
3. МРТ при травме сухожилия разгибателя кисти и пальцев:
• Травма сухожилия:
о Разрыв сухожилия: разрыв или растяжение сухожилия:
- Частичный разрыв: зоны ↑ интенсивности сигнала на Т1 ВИ и Т2 ВИ; некоторые волокна сухожилия остаются неповрежденными
- Полный разрыв: полный разрыв волокон сухожилия ± ретракция
• Тендинопатия:
о Т1ВИ: локальное или диффузное утолщение сухожилия; ± ↑ внутреннего сигнала
о Т2 ВИ/STIR: утолщение сухожилия; ± внутренний сигнал от умеренного до ↑
• Тендовагинит:
о Т2 ВИ: ↑ интенсивности сигнала от скопления жидкости в оболочке сухожилия:
- Диаметр скопления жидкости в оболочке сухожилия> диаметра сухожилия
о Тендовагинит де Кервена: канал разгибателя первого пальца (ДМОБП и КРБП)
• «Костяшка боксера»: повреждение сагиттального пучка в области ПФ сустава:
о Локальное утолщение, размытые границы или разрыв сагиттального пучка с подвывихом сухожилия разгибателя о Наиболее часто: удлинение пальца с подвывихом медиального сухожилия
• Синдром перекреста (перекрестка):
о Проксимально: первый канал [длинная мышца, отводящая большой палец кисти (ДМОБП) и короткий разгибатель большого пальца кисти (КРБП)] перекрещивается со вторым каналом [короткий лучевой разгибатель запястья (КЛРЗ) и длинный (ДЛРЗ)] 4 см проксимальнее бугорка Листера в нижней трети предплечья
о Дистально: третий канал [длинный разгибатель большого пальца кисти (ДРБП)] Перекрещивается со вторым каналом дистальнее удерживателя разгибателей
о T2/STIR: ↑ интенсивности сигнала от оболочки сухожилия и околосухожильных мягких тканей
• EPL разрыв: отсутствие сухожилия в третьем канале разгибателей:
о Сложность перелома лучевой кости в нижней трети или установка устройств для фиксации перелома
4. УЗИ при травме сухожилия разгибателя кисти и пальцев:
• Разрыв сухожилия: разрушение волокон; анэхогенные участки = разрыв сухожилия; неопределяемый втянутый конец сухожилия
• Тендовагинит: отечная оболочка; скопление может быть анэхогенное или немного неоднородное
• Тендинопатия: гипоэхогенные области отечного сухожилия
• Динамическое обследование для выявления аномалий:
о «Костяшка боксера»: подвывих сухожилия наиболее очевиден при сгибании сустава
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ: небольшое участок визуализации, сфокусированный на запястье или пальце:
- сагиттальные или аксиальные плоскости; Т1 ВИ и ПВИ с подавлением сигнала от жира
о УЗИ: небольшая площадь, высокочастотный передатчик (> 10 МГц) ± подушка-нейтрализатор
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез, пациент жалуется на боль в большом пальце кисти и запястье с лучевой стороны, влияющую на трудовую деятельность: наблюдается кожный указатель, установленный рядом с утолщенными и гиперинтенсивными сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец кисти (ДМОБП) и короткого разгибателя большого пальца кисти (КР-БП), что соответствует тендо-вагинитуде Кервена.
(Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: признаки тендовагинита де Кервена. Жидкость растягивает оболочку сухожилия, окруженную утолщенным и фрагментированным первым каналом сухожилий разгибателей (ДМОБП и КРББП).
(Слева) УЗИ, поперечная плоскость первою канала разгибателей запястья: определяется тендинопатия и разрыв пучков сухожилий и ДМОБП и КРБП.
(Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез, достигающий проксимальною ряда костей запястья: визуализируется отек мягких тканей, поскольку сухожилие длинною разгибателя большого пальца ДРБП дорзально перекрещивает сухожилия коротко-ю (КЛРЗ) В и длинного лучевого разгибателя запястья (ДЛРЗ) во втором канале разгибателей, что типично для синдрома дистальною перекреста.
(Слева) MPT Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется синдром проксимального перекреста с тендовагинитом сухожилий КРБП и ДМОБП, поскольку они перекрещиваются через сухожилия КЛРЗ/ДЛРЗ в нижней трети предплечья проксимально от удерживателя разгибателей. Сухожилия могут быть нормальными, как в этом случае, или утолщенными.
(Справа) МРТ STIR, коронарный срез, этот же пациент: отек мягких тканей вокруг сухожилий ДМОБП и КРБП, поскольку они переходят через сухожилия КЛРЗ и ДЛРЗ проксимально от удерживателя разгибателей.
(Слева) MPT STIR, коронарный срез: визуализируется утолщенное сухожилие и усиленный внутренний сигнал связки локтевого разгибателя запястья (ЛРЗ), в месте его перехода через локтевую борозду. Определяется ассоциированный тендовагинит.
(Справа) УЗИ, поперечная плоскость, тыльная поверхность кисти: тяжелая тендинопатия со снижением эхогенности сухожилий разгибателей указательного и среднего пальцев. Наблюдается ассоциированный тендовагинит.
(Слева) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: утолщение сухожилия ЛРЗ с окружающим обширным тендовагинитом. На уровне нижней трети локтевой кости ЛРЗ должен иметь форму запятой; округлый в поперечном срезе вид является аномальным и предполагает тендинопатию.
(Справа) УЗИ, поперечная плоскость, тыльная поверхность кисти, мужчина 28 лет после прямой травмы неделю назад: определяется умеренный тендовагинит с небольшим продольным надрывом сухожилия разгибателя указательного пальца.
(Слева) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира: визуализируется разрыв латерального пучка с лучевой стороны ПМФ сустава безымянною пальца со скопившейся в просвете жидкостью. Сухожилие разгибателя не повреждено. Пациент был кулачным бойцом и данный разрыв произошел вследствие рваной раны («боевой укус»).
(Справа) МРТ с получением постконтрастного Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира: определяется осложнение «боевого укуса», внедрение зубов противника в кожу и капсулу ПФ сустава. Имеется увеличение головки второй пястной кости и окружающих мягких тканей, что соответствует септическому артриту и раннему остеомиелиту.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сухожильный «капюшон» разгибателей: фибролигаментозное расширение, охватывающее тыльную поверхность пальца; уравновешивает действие разгибающих сил на фаланги
• Расположение сухожилий:
о Зона 7: в запястье: ДМОБП и КРБП перекрещиваются с КЛРЗ и ДЛРЗ на 4-5 см проксимальнее от «удерживателя» разгибателей
о Зона 6: в области тел пястных костей: сухожильные перемычки объединяют сухожилия разгибателей
о Зона 5: в ПФ области: сагиттальные пучки объединяются, сливаются по тыльной поверхности с сухожилием разгибателя пальцев (РП), образуя сухожильный «капюшон» разгибателя; стабилизирует сухожилия разгибателя:
- РП делится на проксимальные, центральные и латеральные пучки
о Тендинопатия/тендовагинит: болезненность распространяется проксимально: уменьшена сила хвата: боль при нормальном ROM
о Синдром перекреста: болезненность, эритема, отек: ухудшение при сгибании или разгибании
2. Демография:
• Возраст:
о Молодые взрослые: спортсмены
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Молоткообразный палец: обычно исключительно спортивная травма
о Травма сухожилий разгибателей боле часто, чем сгибателей
о Тендовагинит де Кервена: наиболее часто стенозирующий тендовагинит
о Разрыв ДРБП: перелом лучевой кости в нижней трети/ сложность потенциального восстановления
3. Течение и прогноз:
• Оценка, лечение и прогноз зависят от зоны повреждения
• Многие повреждения отвечают на консервативную терапию
• Отсроченное лечение приводят к утрате функции
4. Лечение:
• Консервативное:
о Травма сухожилия/разрыв: шинирование
• Хирургические:
о Отсутствие эффекта от консервативной терапии
о Не поддающиеся лечению деформации
о Крупный внутрисуставной перелом со смещением
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Незначительное изменение взаиморасположения может предвещать более серьезное повреждение
• Вывихи могут вправляться со временем, что отражает визуализация
ж) Список использованной литературы:
1. Gupta Р et al: High-resolution 3-Т MRI of the fingers: review of anatomy and common tendon and ligament injuries. AJR Am J Roentgenol. 204(3):W314-23, 2015
