а) Терминология:
1. Синонимы:
• Косое растяжение, растяжение в боку, травма туловища, боковое растяжение
2. Определения:
• Травма мышцы, сухожилия, связок или отрывная костная травма в области стенки живота/туловища (распространяющаяся на грудь)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Гиперинтенсивный сигнал на Т2 вдоль сухожильно-мышечной оси
• Локализация:
о В любом месте стенки живота:
- Место прикрепления передней зубчатой мышцы к боковой поверхности живота:
Бросание, замахи битой или клюшкой
Ассоциировано с растяжением межреберных мышц
- Кпереди и латерально от наружной косой мышцы:
Переразгибание/кручение туловища
В области апоневроза наружной косой мышцы: травма паха игрока в хоккей
о При реберно-хрящевом растяжении у гребцов:
- Прямая мышца живота:
От нижнего края реберной дуги до апоневроза
Может определяться отрыв кости или хряща в области нижнего края реберной дуги
- Реже внутренняя косая мышца
- Редко поперечная мышца живота
• Морфология:
о Растяжение обычно следует за ходом волокон сухожильно-мышечной единицы
(Слева) MPT, STIR, коронарный срез: у профессионального бейсболиста с острой болью в боку после замаха и промаха определяется воздушный рисунок мягкотканного отека после распределения зубчатой мышцы, а также отек межреберной мышцы.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется скопление жидкости, следующее вдоль передней зубчатой мышцы и очаговый разрыв переднебокового реберно-хрящевого сочленения, указывающего на косое растяжение мышцы с отрывным реберно-хрящевым образованием.
(Слева) MPT, STIR, коронарный срез: у профессионального регбиста после высокоскоростной вращающейся травмы в области туловища определяется обширный мягкотканный отек, поражающий нижнюю зубчатую мышцу и переднебоковую поверхность наружной косой мышцы.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется растяжение косой мышцы тяжелой степени с неполным переломом в области нижней передней поверхности грудной клетки. Наличие отдельного скопления жидкости указывает на частичный разрыв мышцы. Стрессовые переломы ребер ассоциированы с повторяющимися косыми растяжениями вследствие физической активности, включающей в себя командную греблю.
(Слева) MPT, STIR, коронарный срез: у регбиста с косой болью определяется перистый мягкотканный отек по всей латеральной части наружной мышцы живота, характерный для растяжения. Также отмечается растяжение противоположной прямой мышцы живота легкой степени.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента на более переднем срезе определяется частичный разрыв нижней передней поверхности наружной косой мышцы и небольшое растяжение (глубокой) внутренней косой мышцы и частичный разрыв (самой глубокой) поперечной мышцы живота.
2. Рентгенография при травме мышц живота:
• Костные или периостальные отрывы (редко)
3. МРТ при травме мышц живота:
• Т1ВИ:
о Не чувствительна в отношении растяжения мышцы
о Информативна при оценке перелома или отрыва
о Мышечная атрофия при хроническом растяжении
о Редко встречающаяся вторичная грыжа
• Т2ВИ, режим подавления сигнала отжира/STIR:
о Воздушный рисунок гиперинтенсивного сигнала на Т2 = растяжение мышцы
о Гиперинтенсивный сигнал на Т2 отражает распространение травмы
о Гематома = частичный разрыв
о Отрывной отек костного мозга в месте прикрепления сухожилия
о Межреберный и реберно-хрящевой отек хряща
о Перелом ребра со смещением в аксиальном срезе (редко)
4. УЗИ при травме мышц живота:
• Определяются гипоэхогенные промежутки при разрывах мышц
• Полезно для контроля лечебных инъекций
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ без контрастирования с датчиком для туловища
• Советы по протоколу исследования:
о Коронарные и аксиальные изображения всего туловища:
- Обнаружение очаговой травмы
- Оценка симметрии
о Небольшое поле зрения на сагиттальных изображениях поврежденной области
о Маркировка области боли
(Слева) MPT, PDВИ, коронарный срез: у женщины 19 лет, играющей в волейбол, у которой отмечается слабая боль в стенке живота, усиливающаяся при ударе по мячу, определяется очаговый разрыв латеральной поверхности левой прямой мышцы живота.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этой же пациентки определяется очаговое скопление жидкости/гематома при частичном разрыве мышцы. Отдельные скопления жидкости при травмах мышцы указывает по крайней мере на частичный разрыв; полные разрывы мышц встречаются редко.
(Слева) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этой же пациентки подтверждено наличие очаговой гематомы при частичном разрыве прямой мышцы живота. Отдельные гипоинтенсивные очаги предполагают продукты крови.
(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: у профессионального хоккеиста определяется отек, следующий вдоль апоневроза наружной косой мышцы, в месте где наружная косая мышца приближается к области глубокого пахового кольца. Рецидивирующее ноющее растяжение мышц живота в этой локализации называют «пахом хоккеиста».
(Слева) MPT, STIR, коронарный срез: у игрока в университетский регби после экстремальной закручивающей травмы определяется сложная гематома в области нижней наружной и внутренней косой мышц В. Наличие гематомы указывает по крайней мере на частичный разрыв мышцы.
(Справа) Ультрасонография в сагиттальной плоскости: у пауэрлифтера 25 лет, который получил острую травму при разрыве мышцы определяется гематома В прямой мышцы живота. Эхогенный хрящ ребра визуализируется глубоко от прямой мышцы живота.
1. Образование прямой мышцы живота/апоневроза приводящей мышцы:
• Нижнее: расположено в центре лобкового симфиза или бугорка
2. Реберно-хрящевой/межреберный перелом:
• Прямая травма в противоположность отрывной травме
3. Патология внутренних органов живота:
• Тупая травма или идиопатическая
4. Грыжа стенки живота:
• Содержимое живота выпячивается через дефект
5. Травма мышц грудной клетки:
• Отек широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы
г) Патология. Стадирование, степени и классификация травм мышц живота:
• Градация сухожильно-мышечных растяжений:
о 1 степень = растяжение: перистый отек на последовательностях, чувствительных к жидкостям
о 2 степень = частичный разрыв: очаговый разрыв волокон и/или скопления жидкости/гематома
о 3 степень = полный разрыв: редко
• Распространение травмы ограничено гиперинтенсивным сигналом на Т2
• Редко встречаются сухожильные или костные отрывы
д) Клинические особенности:
1. Проявления травм мышц живота:
• Типичные признаки/симптомы:
о Косо идущая боль или боль в боку после острого растяжения
о Ноющая боль при повторной физической активности:
- При бросании, раскачивании, стрельбе
• Другие признаки/симптомы:
о Кровоподтек зачастую отражает распространение растяжения
• Прямой удар (шлем регбиста, клюшка):
о Может вызвать травматические грыжи стенки живота
• Визуализация обычно не требуется, за исключением случаев у высококлассных спортсменов
• Травма внутренних органов обычно дифференцируется клинически
2. Течение и прогноз:
• При продолжении физической активности может отмечаться длинный ход растяжения
• Отрывные травмы имеют тенденцию к заживлению без вмешательства
3. Лечение:
• Тепло, холод, массаж, вихревая ванна, покой
• НПВС по поводу гематомы, кровоподтека
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МРТ туловища при острой или хронической боли в боку
• Растяжение межреберных мышц или перелом ребра
2. Рекомендации по отчетности:
• Обнаружение первично пораженной мышцы или сухожилия
• Градация сухожильно-мышечного растяжения
ж) Список использованной литературы:
1. Erdas Е et al: Acquired abdominal intercostal hernia: case report and systematic review of the literature. Hernia. 18(5):607-15, 2014
