Рентгенограмма, КТ при синдроме верхней брыжеечной артерии
а) Определение:
• Сдавливание третьей части двенадцатиперстной кишки между аортой и верхней брыжеечной артерией (ВБА)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дилатация первой и второй части двенадцатиперстной кишки с наличием резко выраженной зоны перехода в виде прямой линии между расширенным и спавшимся участками кишки, в области пересечения ею уровня позвоночного столба
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью, КТ с контрастным усилением
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая КТ с достаточным болюсным контрастированием:
- Реформатирование в сагиттальной плоскости для оценки аорты и верхней брыжеечной артерии
(Слева) На рентгенограмме (кадр из рентгеноскопического исследования), выполненной в положении лежа на спине женщине, у которой снизился вес тела и появилось чувство раннего насыщения, определяется резкий, прямой обрыв третьей части двенадцатиперстной кишки в области пересечения ею срединной линии, с наличием дилятации и замедления опорожнения проксимальных отделов. Визуализируется также дуоденальный дивертикул.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется в значительной степени растянутая вторая часть двенадцатиперстной кишки, а также желудок. Третья часть двенадцатиперстной кишки сдавлена в месте прохождения между аортой и верхней брыжеечной артерией (ВБА).
3. Рентгеноскопия при синдроме верхней брыжеечной артерии:
• Дилятация первой и второй части двенадцатиперстной кишки, возможно, желудка
• Резкое, внезапное сужение третьей части двенадцатиперстной кишки:
о С наличием вертикально расположенного линейного дефекта наполнения в виде «полоски», обусловленного давлением извне
• Антиперистальтическое движение бариевой взвеси проксимальнее места обструкции
• Уменьшение выраженности обструкции в положении пациента лежа на животе, на левом боку и в коленно-грудной позиции
4. КТ при синдроме верхней брыжеечной артерии:
• КТ с контрастным усилением:
о Сдавливание в виде «клюва» третьей части двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерий и аортой
о Угол между аортой и верхней брыжеечной артерией меньше 22-25° в сагиттальной плоскости
о Расстояние между аортой и ВБА меньше 8 мм
(Слева) На корональном КТ срезе (реформатированное изображение) у этой же пациентки определяется дилятация второй части двенадцатиперстной кишки, в то время как другие ее отделы находятся в спавшемся состоянии. Обратите внимание на астеническое телосложение пациентки.
(Справа) На сагиттальном КТ срезе у этой же пациентки определяется заострение угла между верхней брыжеечной артерией и аортой, выраженное в значительный степени, со сдавливанием третьей части двенадцатиперстной кишки в месте ее прохождения между этими сосудами.
в) Дифференциальная диагностика синдрома верхней брыжеечной артерии:
1. Обструкция двенадцатиперстной кишки, обусловленная иными причинами:
• Для исключения обструкции, обусловленной наличием в просвете кишки причинного объекта, необходима ФГДС
• Другие причины обструкции двенадцатиперстной кишки (например, рак) могут имитировать/усугублять проявления синдрома
2. Поражение кишечника при склеродермии:
• Дилятация и атония тонкой кишки с наличием плотно прижатых друг ко другу складок и мешковидных выпячиваний с широким входом
• Необходимо оценить другие изменения, обусловленные склеродермией, со стороны тонкой кишки, легких и кожи
3. Стриктура двенадцатиперстной кишки:
• Обычно является поствоспалительной; в анамнезе имеются указания на язвенную болезнь
• Чаще возникает в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Сдавливание третьей части двенадцатиперстной кишки между аортой и ВБА
• Предрасполагающие состояния:
о Снижение веса — уменьшение количества забрюшинной жировой клетчатки, что приводит к тому, что угол между аортой и верхней брыжеечной артерией становится более острым:
- Хронические истощающие заболевания:
Раковые опухоли, параплегия, кахексия сердца, злоупотребление наркотиками, длительная гипсовая фиксация
- Нервная анорексия, мальабсорбция
- Состояния с преобладанием процессов катаболизма:
Ожоги, травмы
о Структурные или врожденные аномалии:
- Краниальное смещение двенадцатиперстной кишки в результате высокого расположения связки Трейца
- Мальротация кишечника
- Низкое отхождение верхней брыжеечной артерии, приводящее к уменьшению расстояния между аортой и ВБА
- Поясничный лордоз
о Состояния после оперативных вмешательств:
- После операций по поводу сколиоза
- После бариатрических вмешательств
- После фундопликации по Ниссену
- После реконструктивных операций на сосудах по поводу аневризмы
- После формирования илеоанального резервуарного анастомоза → происходит натяжение брыжейки → ВБА подтягивается в краниальном направлении → уменьшается угол между аортой и ВБА
д) Клинические особенности:
1. Проявления синдрома верхней брыжеечной артерии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в эпигастрии, связанная с приемом пищи, тошнота, рвота
о Облегчение боли в положении пациента лежа на животе, на левом боку, а также в коленно-грудной позиции
• Другие признаки/симптомы:
о Отсутствие желания принимать пищу, снижение веса
2. Демография:
• Пол:
о Чаще у женщин
3. Течение и прогноз:
• Хороший ответ на медикаментозное и оперативное лечение
4. Лечение синдрома верхней брыжеечной артерии:
• При наличии острой симптоматики:
о Декомпрессия желудка путем введения назогастрального зонда
• Медикаментозное лечение:
о Увеличение веса тела путем парентерального питания либо зондового кормления
• Оперативное лечение:
о Показано при неэффективности консервативной терапии
о Гастроеюностомия, дуоденоеюностомия
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Другие причины, приводящие к дилатации двенадцатиперстной кишки, которые могут имитировать синдром верхней брыжеечной артерии, либо способствовать ухудшению его течения
ж) Список использованной литературы:
1. Lam DJ et al: Superior mesenteric artery syndrome following surgery for adolescent idiopathic scoliosis: a case series, review of the literature, and an algorithm for management. J Pediatr Orthop B. 23(4):312-8, 2014
