Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе венечного отростка локтевой кости
а) Определения:
• Перелом венечного отростка локтевой кости:
о Обычно сочетается с задним вывихом предплечья
• Повреждение по типу «несчастной триады»:
о Перелом венечного отростка
о Перелом головки лучевой кости
о Вывих предплечья
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Отделение части венечного отростка на боковой рентгенограмме
• Локализация:
о Проксимальный конец локтевой кости кпереди от локтеблокового сустава
• Размер:
о Отломок может быть разного размера от крошечного до целого венечного отростка
• Морфология:
о Обычно треугольный отломок
о Перелом во фронтальной плоскости
(Слева) На сагиттальной 2D КТ с реформатированием виден перелом верхушки венечного отростка с минимальным смещением. Это повреждение I типа по Регану/Моррею, которое обычно лечится консервативно.
(Справа) На сагиттальной 2D КТ с реформатированием виден перелом с захватом 50% венечного отростка. Это повреждения II типа в системе классификации Регана/Моррея. Операция при повреждениях II типа зависит от клинической оценки стабильности локтевого сустава.
2. Рентгенография при переломе венечного отростка локтевой кости:
• Лучше определяется в боковой проекции
• Костный отломок около кончика венечного отростка
3. КТ при переломе венечного отростка локтевой кости:
• Один или больше мелких, покрытых кортикальным слоем отломков, исходящих из венечного отростка
• Часто наблюдается после вправления вывиха предплечья:
о Подтверждает анатомическое вправление
о Выявляет рентгенологически скрытые переломы венечного отростка и головки лучевой кости
4. МРТ при переломе венечного отростка локтевой кости:
• Ищут сопутствующий разрыв связок локтевого сустава в случае вывиха:
о Передний пучок локтевой коллатеральной связки
о Разрыв передней капсулы
• Сопутствующее повреждение сухожилие плечевой мышцы
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Боковая рентгенография
• Рекомендация по протоколу:
о Некоторые переломы лучше видны в косой проекции
о Исследование после вправления вывиха дает лучшие результаты
(Слева) На рисунке перелома венечного отростка определяется смещение всего венечного отростка от локтевой кости. Это повреждение III типа по Регану/Моррею.
(Справа) На боковой рентгенограмме локтевого сустава определяется перелом венечного отростка со смещением. Отломок перелома раздроблен и захватывает практически весь венечный отросток; это перелом IV типа Регана/Моррея с медиальным расширением, включая выступающий бугорок на последующей КТ (не показано).
в) Дифференциальная диагностика:
1. Внутрисуставное тело в венечной ямке:
• Венечный отросток сохраняет нормальный размер и форму
2. Перелом головки мыщелка плечевой кости:
• Криволинейный, а не треугольный отломок
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обычно в результате заднего вывиха предплечья:
- Падение на вытянутую руку
- Венечный отросток вдавливается в блок
о Изолированный перелом встречается редко:
- Отрыв в месте прикрепления сухожилия плечевой мышцы
- Прямое сдавливание блока без вывиха
2. Стадирование, градации и классификация перелома венечного отростка локтевой кости:
• Классификация Регана/Моррея:
о I тип: перелом кончика венечного отростка:
- В результате заднего вывиха предплечья
- Механизм сдвига
о II тип: перелом - 50% венечного отростка
о III тип: перелом целого венечного отростка
о IV тип: II или III тип + расширение в медиальную сторону:
- Может захватывать выступающий бугорок (прикрепление локтевой коллатеральной связки)
д) Клинические особенности:
1. Течение и прогноз:
• Обычно в результате заднего вывиха предплечья
• Изолированные переломы венечного отростка встречаются редко
• Осложнения:
о Неподвижность
о Нестабильность
о Гетеротопная оссификация
о Отломки могут стать свободными в полости сустава:
- Ограниченный объем движений
2. Лечение:
• Зависит от типа Регана/Моррея:
о I тип: лечится консервативно
о II тип: необходимо определить степень нестабильности локтевого сустава:
- Оценивают при разгибании >60°
- При нестабильности требуется операция
о III или IV тип: первичная пластика связок локтевого сустава:
- Венечный отросток можно репонировать хирургически
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Вывих предплечья как предрасполагающий фактор
• Симптомы, ассоциированные с нестабильностью локтевого сустава
• Перелом головки лучевой кости («несчастная триада»)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Исследуют рентгенограммы после вправления при небольших отломках
3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают размер отломка (классификация Регана/Моррея)
ж) Список использованной литературы:
1. Chen HW et al: Complications of treating terrible triad injury of the elbow: a systematic review. PLoSOne. 9(5):e97476, 2014
2. Rouleau DM et al: Management of fractures of the proximal ulna. J Am Acad Orthop Surg. 21 (3):149-60, 2013
3. Manidakis N et al: Fractures of the ulnar coronoid process. Injury. 43(7):989-98, 2012
4. Steinmann SP: Coronoid process fracture. J Am Acad Orthop Surg. 16(9):519-29, 2008
5. Wells J et al: Coronoid fractures of the elbow. Clin Med Res. 6(1):40-4,2008
6. Ring D: Fractures of the coronoid process of the ulna. J Hand Surg Am. 31(10):1679-89, 2006
