Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе костей голеностопного сустава по Салтеру-Харрису
а) Определение:
• Перелом по Салтеру-Харрису (СХ): линия перелома пересекает неассимилированную зону роста
• Бугор Кампа: выпуклый в краниальную сторону контур дистальной зоны роста большеберцовой кости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Морфология:
о Характер ассимиляции зоны роста большеберцовой кости достаточно сложен:
- Сначала происходит ассимиляция бугра Кампа в центре зоны роста
- Затем ассимиляция протекает в медиальном направлении (сзади наперед)
- После этого ассимиляция идет в латеральном направлении вдоль задней части зоны роста
- Последней ассимилируется переднелатеральная часть зоны роста
о Трехплоскостной перелом:
- Перелом СХ-IV
- Включает в себя:
Сагиттальный перелом эпифиза
Горизонтальный перелом неассимилированной части зоны роста
Коронарный перелом задней части метафиза и ассимилированной части эпифиза
Может образовываться два или три отломка
- Часто сочетается с переломом СХ-1 малоберцовой кости
о Четырехплоскостной перелом:
- Трехплоскостной перелом + косой метафизарный перелом
о Ювенильный перелом Тилло (CX-III):
- Отрывной перелом области прикрепления передней межберцовой связки к большеберцовой кости
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется перелом малоберцовой кости I типа по Салтеру-Харрису (СХ-1) и перелом медиальной лодыжки III типа, обусловленные супинационно-аддукционной травмой.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируется перелом СХ-1 дистального отдела малоберцовой кости вследствие супинационно-аддукционной травмы. Ключевыми признаками, позволяющими поставить диагноз, являются отек мягких тканей с латеральной стороны на уровне зоны роста и слабо выраженное ее расширение относительно латеральной части дистальной зоны роста большеберцовой кости. Клинически данные переломы были расценены как переломы СХ-1.
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости определяется ювенильный перелом Тилло - перелом CX-III, обусловленный супинационно-ротационной травмой. Последней ассимилируется переднелатеральная часть зоны роста, так как данный угол кости подвержен отрывному перелому вследствие тянущего усилия передней нижней межберцовой связки.
(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости визуализируется распространение перелома вдоль зоны роста на эпифиз.
(Слева) Трехплоскостной перелом большеберцовой кош. При КТ на 3D-реконструкции (вид спереди) определяются сагиттальный перелом эпифиза и горизонтальный перелом, проходящий через зону роста. Спереди такую травму можно ошибочно расценить как ювенильный перелом Тилло.
(Справа) При КТ на 3D-реконструкции (вид сзади) визуализируется костный фрагмент задней чаш метафиза. Линия перелома ориентирована косо в коронарной плоскости.
2. Рентгенография при переломе костей голеностопного сустава по Салтеру-Харрису:
• Отек мягких тканей на уровне зоны роста
• Смещение эпифиза
• Расширение зоны роста:
о В норме ширина зоны роста малоберцовой кости соответствует ширине латерального края большеберцовой кости
• Линия перелома распространяется на метафиз и эпифиз
• Трехплоскостной перелом:
о При рентгенографии в боковой проекции определяется характерный заостренный костный фрагмент задней части метафиза
о Увидеть сагиттальный перелом эпифиза достаточно трудно
• Ювенильный перелом Тилло (CX-III):
о Сагиттальный перелом переднелатерального края дистального эпифиза большеберцовой кости, распространяющийся горизонтально на неассимилированную часть зоны роста
3. КТ при переломе костей голеностопного сустава по Салтеру-Харрису:
• Для оценки трехплоскостного перелома при КТ полезно выполнять многоплоскостную и 3D-реконструкцию
4. МРТ при переломе костей голеностопного сустава по Салтеру-Харрису:
• Используется для диагностики перелома CX-V (размозжение):
о Отек костного мозга на уровне зоны роста
• Позволяет выявлять костные мостики и перетяжки в зоне роста
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография голеностопного сустава ± КТ при тяжелой травме
(Слева) При КТ на 3D-реконструкции (вид спереди) определяется двухфрагментный трехплоскостной перелом дистального отдела большеберцовой кости. Сагиттальная линия перелома проходит через эпифиз, поперечная - через неассимилированную зону роста, коронарная - через метафиз и открытую зону роста.
(Справа) У этого же пациента при КТ на 3D-реконструкции (вид с латеральной стороны) линия перелома, проходящая в коронарной плоскости, видна лучше. Заднемедиальный фрагмент кости смещен кзади. 3D-реконструкция облегчает оценку взаиморасположения отломков при сложных переломах.
(Слева) У этого же пациента при КТ в сагиттальной плоскости на срезе, проведенном через латеральный отломок, видно, что перелом проходит через зону роста, поскольку она еще не ассими лирована. Эпифиз смещен кзади.
(Справа) У этого же пациента при КТ в сагиттальной плоскости на срезе, проведенном через медиальный отломок, видно, что с этой стороны зона роста ассимилирована. Вследствие этого перелом проходит в коронарной плоскости через метафиз и эпифиз.
(Слева) Пациент, получивший травму при прыжках на батуте. При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется перелом СХ-1 дистального отдела большеберцовой кости. Эпифиз наполовину смещен латеральной. Кроме того, выявляется перелом дистального отдела диасриза малоберцовой кости.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции после закрытой репозиции сохраняются некоторая неконгруэнтность зоны роста и слабо выраженное латеральное смещение эпифиза. В таком случае следует заподозрить интерпозицию мягких тканей вдоль зоны роста и указать в заключении, что репозиция не является полной. При выполнении ОРИФ между отломками была выявлена надкостница, которая в последствии была удалена.
в) Дифференциальная диагностика перелома костей голеностопного сустава по Салтеру-Харрису:
1. Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Воздействие избыточной осевой нагрузки, приводящее к расщеплению нижней суставной поверхности большеберцовой кости
• У детей встречается редко, однако может проявляться размозжением зоны роста
2. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Прочность зоны роста ниже, чем прочность связок голеностопного сустава
• Если зона роста открыта, то вероятность возникновения перелома малоберцовой кости СХ выше, чем повреждения связок
г) Патология. Классификация перелома костей голеностопного сустава по Салтеру-Харрису:
• Классификация СХ для описания повреждений зоны роста:
о Тип I: повреждение только зоны роста
о Тип II: повреждение зоны роста и угла метафиза
о Тип III: повреждение зоны роста и эпифиза
о Тип IV: повреждение зоны роста, метафиза и эпифиза
о Тип V: размозжение зоны роста
• Для описания механизма травмы может использоваться классификация Лауге-Хансена:
о Трехплоскостной перелом и перелом Тилло возникают вследствие супинационно-ротационной травмы
о Переломы СХ-1 малоберцовой кости и CX-IV медиальной лодыжки возникают при супинационно-аддукционной травме
о Перелом СХ-1 большеберцовой кости возникает обычно вследствие пронационно-абдукционной травмы
• Трехплоскостные переломы классифицируют по числу отломков:
о Двухфрагментный: встречается наиболее часто:
- 1-й фрагмент: ассимилированная медиальная часть эпифиза большеберцовой кости + прикрепленный метафиз большеберцовой кости
- 2-й фрагмент: неассимилированная латеральная часть эпифиза большеберцовой кости + ассимилированная заднелатеральная часть метафиза
о Трехфрагментный:
- 1-й фрагмент: метафиз большеберцовой кости
- 2-й фрагмент: медиальная часть эпифиза большеберцовой кости и прикрепленный метафиз
- 3-й фрагмент: латеральная часть эпифиза большеберцовой кости
д) Клинические особенности. Демография:
• Возраст: переломы такого типа возникают примерно в возрасте скелетной зрелости (12-15 лет)
е) Диагностическая памятка. Рекомендации по отчетности:
• При наличии трехплоскостного перелома следует указывать количество образовавшихся костных фрагментов
• Обратите внимание на неполную репозицию; она может быть вызвана интерпозицией мягких тканей
ж) Список использованной литературы:
1. Eismann EA et al: Pediatric triplane ankle fractures: impact of radiographs and computed tomography on fracture classification and treatment planning. J Bone Joint Surg Am. 97(12):995-1002, 2015
2. Schnetzler KA et al: The pediatric triplane ankle fracture. J Am Acad Orthop Surg. 15(12):738-47, 2007
3. Brown SD et al: Analysis of 51 tibial triplane fractures using CT with multiplanar reconstruction. AIR Am J Roentgenol. 183(5):1489-95, 2004
