Рентгенограмма, КТ, МРТ при чрезмыщелковом (надмыщелковом) переломе локтевого сустава
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Надмыщелковый перелом у детей
о В большинстве случаев, действительно, чрезмыщелковый
• Перелом Гартланда
2. Определения:
• Перелом дистального эпиметафиза плечевой кости, проходящий через как медиальный, так и латеральный надмыщелки
• Ориентация: поперечный
• Не захватывает суставную поверхность плечевой кости
• Переходит на суставную капсулу
• Механизм: разгибательная сила при вытянутой руке
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Поперечная линия перелома через оба мыщелка плечевой кости
о В острый период: положительный симптом жировой подушки (выпот в локтевом суставе)
о У детей: симптом передней линии плечевой кости
• Локализация:
о Дистальный эпиметафиз плечевой кости:
- Внутрикапсулярная часть (в локтевом суставе)
- Проходит через тонкую кость между мыщелками
- Не затрагивает суставные поверхности
• Размер:
о Один крупный отломок дистального эпиметафиза плечевой кости:
- Захватывает оба мыщелка плечевой кости
• Морфология:
о Горизонтальная линия перелома проходит через медиальный и латеральный мыщелки плечевой кости
о Переходит на капсулу локтевого сустава
о Дистальный отломок обычно смещается кзади и медиально или вообще не смещается
о Взрослые: полный перелом
о Дети: может быть неполный:
- У детей редко отмечается отделение дистального эпифиза плечевой кости
(Слева) На боковой рентгенограмме у четырехлетнего мальчика определяется надмыщелковый перелом плечевой кости после падения на выпрямленную руку. Обратите внимание на смещение головки кзади относительно линии вдоль переднего коркового слоя дистального эпиметафиза плечевой кости. Положительный симптом жировой подушки подтверждает внутрисуставную природу перелома. Следовательно, это действительно чрезмыщелковый перелом.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента не видна линия перелома, что является характерным для этой возрастной группы, кроме случаев с переломом с более значительным смещением.
2. Рентгенография при чрезмыщелковом (надмыщелковом) переломе локтевого сустава:
• Поперечная линия перелома через медиальный и латеральный мыщелки плечевой кости:
о Линия перелома не видима в 25% случаев у детей
о В некоторых случаях линия перелома видима только на косой проекции
• Не захватывает суставную поверхность плечевой кости
• Может быть со смещением:
о Обычно кзади и медиально
• Симптом положительной жировой подушки = гемартроз
• Симптом передней линии плечевой кости у детей:
о В боковой проекции линия проходит вдоль переднего кортикального слоя дистальной трети диафиза плечевой кости
о Линия должна пересекать среднюю 1/3 головки
о Если линия переходит на переднюю 1/3 головки или кпереди:
- перелом
• Значительное смещение мыщелков кпереди при сгибательном типе
3. КТ при чрезмыщелковом (надмыщелковом) переломе локтевого сустава:
• Линия перелома, расположенная в капсуле локтевого сустава
• Перелом бывает сложно заметить в осевых проекциях
• На фронтальных и сагиттальных изображениях с реформатированием видно распространение поперечного перелома
• Значительное смещение мыщелков кпереди при сгибательном типе
• Отсутствие перехода на суставную поверхность плечевой кости
• Суставной выпот/гемартроз
4. МРТ при чрезмыщелковом (надмыщелковом) переломе локтевого сустава:
• Линия перелома пересекает медиальный и латеральные мыщелки
• Без перехода на суставную поверхность дистального эпиметафиза плечевой кости
• Редко с захватом дистальной зоны роста плечевой кости
о Высокий сигнал на Т2ВИ FS в зоне роста
о Расширение зоны роста
• Внутрикапсулярная локализация перелома
• Суставной выпот/гемартроз
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенограмма:
- Передне-задняя, боковая и косая проекции
- Истинная боковая проекция необходима для оценки симптома передней линии плечевой кости
о КТ:
- Тонкослойная истинная осевая томография
- Необходима фронтальная и сагиттальная томография с реформатированием
о МРТ:
- Угловые изображения относительно плечевой кости, а не предплечья
- Фронтальная плоскость, определяемая по линии, проходящей через широчайшие части мыщелков на истинной осевой томограмме
(Слева) В боковой проекции у женщины 87 лет после падения определяется повреждение Гартланда II типа с задним смещением мыщелков плечевой кости относительно диафиза и задним угловым отклонением, но с сохранением контакта с задним кортикальным слоем.
(Справа) На снимке в боковой проекции у девятилетнего ребенка определяется полное смещение кзади мыщелков плечевой кости и отсутствие контакта между отломками, составляющими повреждение Гартланда III типа. Поскольку перелом не переходит на мыщелки, он является истинным надмыщелковым переломом.
2. Межмыщелковый перелом:
• Линия перелома проходит между мыщелками плечевой кости
• Перелом переходит на суставную поверхность
3. Перелом медиального мыщелка:
• Перелом не захватывает латеральный мыщелок
• Перелом переходит на суставную поверхность
4. Перелом латерального мыщелка:
• Перелом не захватывает медиальный мыщелок
• Перелом переходит на суставную поверхность
5. Вывих предплечья:
• Локтевая кость смещается относительно дистального конца плечевой кости
• Лучеголовчатый сустав обычно разорван
• Может быть ассоциирован с переломом дистального конца плечевой кости
(Слева) На снимке определяется чрезмыщелковый перелом плечевой кости у женщины 63 лет после падения на выпрямленную руку. Линия перелома пересекает оба мыщелка, но не переходит на суставную поверхность. Имеется незначительное медиальное смещение дистального отломка, что является частой находкой при таких травмах.
(Справа) На фронтальной компьютерной томограмме с реформатированием без контрастирования у этой же пациентки подтверждается чрезмыщелковый ход перелома и отчетливо видно медиальное смещение дистального отломка. Кроме того, данные КТ подтверждают сохранность суставной поверхности плечевой кости.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Другие переломы локтевого сустава:
- Локтевой отросток
- Медиальный мыщелок
о Перелом дистального конца лучевой кости (частота 5-6%)
о Тракционное повреждение нервно-сосудистого пучка:
- Плечевая артерия (частота 0,5%)
- Передняя межкостная ветвь срединного нерва (частота 4%)
2. Стадирование, градации и классификация чрезмыщелкового (надмыщелкового) перелома локтевого сустава:
• Разгибательный тип:
о Чаще у детей и пожилых
о Дети:
- Смещение кзади и медиально
- Классификация Гартланда:
I тип: без смещения
II тип: со смещением с интактным задним кортикальным споем
III тип: разрыв заднего кортикального слоя без контакта с ним
о Пожилые:
- Обычно без смещения
• Сгибательный тип:
о Значительное смещение
о Венечный отросток заключен между смещенными мыщелками и диафизом плечевой кости
о Может быть оскольчатый
• Большинство метафизарные без захвата суставной поверхности (переломы дистального эпиметафиза плечевой кости по классификации АО/ОТА)
д) Клинические особенности:
1. Проявления чрезмыщелкового (надмыщелкового) перелома локтевого сустава:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и припухлость локтевого сустава
о Деформация при смещении
• Другие признаки/симптомы:
о Жалобы со стороны нервно-сосудистого пучка:
- Обычно при переломах со смещением
- Временное поражение нерва (частота 10-16%)
2. Демография:
• Возраст:
о Бимодальный:
- Дети:
Часто <10 лет
- Взрослые:
Обычно пожилые
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 60% переломов локтевого сустава у детей
о В результате падения на вытянутую руку + чрезмерное разгибание
3. Течение и прогноз:
• Хороший прогноз при правильной репозиции и стабилизации отломка:
о Полный объем движений может не восстановиться до одного года
• Осложнения:
о Неудачная репозиция
о Варусная деформация локтевого сустава при неправильной репозиции
о Повреждение срединного нерва:
- Может быть травматическое или ятрогенное
- До 5% случаев сопровождаются хронической нейропатией срединного нерва
о Контрактура Фолькмана:
- Ишемическая сгибательная контрактура кисти
- Вследствие нераспознанного сосудистого повреждения
- Редкая (частота - 0,5%)
4. Лечение:
• Закрытая репозиция переломов без смещения (I типа и некоторых II типа по Гартланду)
• Хирургическая фиксация при переломах без смещения (III типа и некоторых II типа по Гартланду):
о Обычно достаточно фиксации спицей/стержнем Киршнера
о Открытая репозиция и внутренняя фиксация при подозрении на повреждение сосуда
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Подвижный локтевой сустав:
о Переломы дистального эпиметафиза плечевой кости и проксимальной трети предплечья изолируют локтевой сустав
• Патологический перелом:
о Имеющееся деструктивное образование приводит к образованию неровных краев перелома и просветления
• Межмыщелковые переломы:
о Линия перелома проходит между мыщелками и переходит на суставную поверхность
• Изолированный перелом медиального или латерального мыщелка:
о Перелом захватывает только один мыщелок
о Линия перелома переходит на суставную поверхность
2. Советы по интерпретации изображений:
• Приподнимание жировых подушек у детей раннего возраста после падения на вытянутую руку = чрезмыщелковый перелом, если не доказано иное
• Симптом передней линии перелома может быть единственным симптомом у детей раннего возраста
• Наличие суставного выпота/гемартроза указывает на переход перелома на капсулу локтевого сустава
• Симптом жировой подушки может отсутствовать при вытекании содержимого из разорванной суставной капсулы
• Обычно наблюдается при переломах с выраженным смещением
3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают смещение или угловое отклонение любого отломка
• Истинная боковая рентгенограмма важна для оценки передней линии плечевого сустава
• Следует принимать во внимание жестокое обращение с неходячими детьми
ж) Список использованной литературы:
1. Guven MF et al: Results of displaced supracondylar humerus fractures treated with open reduction and internal fixation after a mean 22.4 years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 24(4):640-6, 2015
2. Kang S et al: The prognostic value of the fracture level in the treatment of Gartland type III supracondylar humeral fracture in children. Bone Joint J. 97-BO): 134-40, 2015
3. Isa AD et al: Functional outcome of supracondylar elbow fractures in children: a 3- to 5-year follow-up. Can J Surg. 57(4):241 -6, 2014
4. Mulpuri К et al: The treatment of displaced supracondylar humerus fractures: evidence-based guideline. J Pediatr Orthop. 32 Suppl 2:S143-52, 2012
5. Mallo G et al: Use of the Gartland classification system for treatment of pediatric supracondylar humerus fractures. Orthopedics. 33(1): 19, 2010
6. Omid R et al: Supracondylar humeral fractures in children. J Bone Joint Surg Am. 90(5): 1121 -32, 2008
7. Shrader MW: Pediatric supracondylar fractures and pediatric physeal elbow fractures. Orthop Clin North Am. 39(2): 163-71, v, 2008
