Рентгенограмма, КТ, МРТ при артродезе голеностопного сустава
а) Терминология:
1. Синоним:
• Сращение голеностопного сустава
2. Определение:
• Хирургическое соединение большеберцово-таранного сустава ортопедическими металлоконструкциями для достижения костного сращения
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Мостовидные трабекулы через полость сустава
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: шесть месяцев спустя после артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов с клинковой пластиной наблюдается появление трабекул, соединяющих большеберцово-таранный и таранно-пяточный суставы. Тем не менее, при рентгенографии возможна переоценка костного сращения вследствие наклона луча или наложения различных частей сустава.
(Справа) КТ кости, сагиттальный срез, реформация (выполнена по причине постоянного болевого синдрома), этот же пациент: визуализируется сращение в большеберцово-таранном суставе, но не в таранно-пяточном.
• Нормальные находки после артродеза:
о Ранние послеоперационные находки:
- Некоторые хирурги выполняют остеотомию малоберцовой кости и соединение медиальной части ее кортикального слоя с большеберцовой костью для создания каркаса поперек полости сустава («инкорпорация малоберцовой кости»)
- Близкое сопоставление суставных поверхностей
- Неинкорпорированный костный трансплантат
о 2-6 месяцев после оперативного лечения:
- Мостовидные трабекулы через полость сустава:
Первоначально может вовлекаться небольшая часть сустава («точечная сварка»)
Если одна часть сустава срастается, оставшаяся также имеет тенденцию к сращению через некоторое время
- Сращение костного трансплантата; вероятно наличие некоторой резорбции
о Трудности в диагностике:
- Косой луч при рентгенографии может привести к плохой визуализации краев сустава
- Наложение кости, не относящейся к суставу, также может затенять края сустава
- Любая проблема может привести к ошибочному диагнозу успешного сращения
• Нарушение функции артродеза:
о Постоянная визуализация суставного пространства:
- КТ является более точным методом, чем рентгенография, если суставное пространство сохраняется открытым
о Просветление, окружающее фиксирующие винты или пластины:
- Минимальное просветление является нормой и может стабилизироваться
- >1-2 мм может влиять на подвижность
о Перелом металлоконструкции
о Миграция металлоконструкции
о Изменения в расположении сустава
о Периостальная реакция:
- Может привести к избыточной подвижности или инфекции
3. КТ артродеза голеностопного сустава:
• Те же признаки, что и при рентгенографии, но более четкая и ясная визуализация
• При наличии у пациента болевого синдрома после артродеза на КТ может визуализироваться нарушение сращения сустава, которое не видно на рентгенограмме
• Возможны ложно-положительные диагнозы сращения, если суставное пространство искривлено в плоскости сканирования:
о Следует внимательно оценивать сагиттальные и фронтальные реформации для точного различения между артефактом частичного объема и настоящим сращением
4. МРТ артродеза голеностопного сустава:
• Костный мозг и трабекулы в полости сустава
• Ограничение вследствие артефактов от металла
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ; часто полезно ↑ кВп
• Протокол исследования:
о Необходима фронтальная и сагиттальная реформация
(Слева) КТ кости, сагиттальный срез, реформация, этот же пациент: подтверждается наличие сращения в большеберцово-таранном суставе и отсутствие сращения в таранно-пяточном. Важно подтверждать данные во фронтальной реформации и сагиттальном срезе, чтобы избежать ошибки в диагнозе из-за артефакта частичною объема.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции после сращения голеностопного и таранно-пяточною суставов: перелом фиксирующего винта В, указывающий на продолжающееся смещение. Два фиксирующих винта отклонены назад и их головки выступают. В средней части стопы визуализируется артропатия Шарко.
1. Посттравматическое сращение:
• Как правило, фиброзного характера, но не костного
2. Ювенильный идиопатический артрит:
• Множественные сращения суставов заднего отдела стопы
• Голеностопный сустав вовлекается реже, чем таранно-пяточный
• Патологический рост костной ткани (разрастание или раннее сращение)
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Клиническая картина несостоятельности артродеза: болевой синдром, инфекции, дегенеративные изменения прилегающих суставов, импиджмент или патологические изменения сухожилий
2. Течение и прогноз:
• Часто в таранно-пяточном и суставах Шарко развивается гиперподвижность (компенсация снижения подвижности голеностопного сустава)
• Остеоартрит таранно-пяточного сустава является типичным последствием артродеза голеностопного сустава
• Риск несостоятельности при артродезе повышается при нейропатической артропатии
3. Лечение:
• Артродез таранно-пяточного сустава может быть выполнен при хроническом болевом синдроме после изолированного артродеза голеностопного сустава
д) Диагностическая памятка:
• Для выявления сращения или расхождения наиболее надежным методом является КТ
• Следует быть внимательным в отношении артефакта эффекта частичного объема, имитирующего сращение, где поверхность сустава немного изгибается:
о Подтверждение диагноза по двум проекциям
о Полезно локализовать линии в PACS для уверенности, что обе проекции выполнены в одной точке
• Оценка артродеза большеберцово-таранного сустава в отношении анатомических и функциональных показателей
е) Список использованной литературы:
1. Chalayon О et al: Factors affecting the outcomes of uncomplicated primary open ankle arthrodesis. Foot Ankle Int. 36(10):1170-9, 2015
2. Ling JS et al: Investigating the relationship between ankle arthrodesis and adjacent-joint arthritis in the hindfoot: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 97(6):513-20, 2015
3. Vulcano E et al: The spectrum of indications for subtalar joint arthrodesis. Foot Ankle Clin. 20(2):293-310, 2015
4. Dorsey MLet al: Correlation of arthrodesis stability with degree of joint fusion on MDCT. AJR Am J Roentgenol. 192(2):496-9, 2009
5. Coughlin MJ et al: Comparison of radiographs and CT scans in the prospective evaluation of the fusion of hindfoot arthrodesis. Foot Ankle Int. 27(10):780-7, 2006
