а) Терминология:
1. Синонимы:
• Телескопический кейдж (ТК), протез тела позвонка (ТП), дистракционное замещение ТП
2. Определения:
• Кейджи используются для реконструкции передней колонны позвоночника после корпорэктомии
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Цилиндрический металлический протез тела позвонка, ориентированный вдоль длинной оси позвоночника
• Локализация:
о Шейный, грудной, поясничный отделы позвоночника
• Размеры:
о Вариабельны и зависят от конкретного позвоночного сегмента
2. Рентгенологические данные кейджа позвоночника:
• Возможны сложности с определением качества формирования костного блока
• Позволяют оценить стабильность телескопических кейджей (ТК) и диагностировать связанные с ними осложнения
• Рентгенография необходима для оценки степени достигнутой коррекции кифотической деформации (путем измерения угла Кобба до и после операции)
• Кейджи из полиэфирэфиркетона (РЕЕК) и карбонового волокна являются рентгенпрозрачными
о Оценить положение таких кейджей позволяют встроенные в области их верхнего и нижнего торцов титановые метки
3. КТ при кейдже позвоночника:
• Ввиду большого числа артефактов оценить качество костного сращения в условиях стоящего кейджа бывает сложно
• Метод применяется для оценки стабильности ТК и диагностики связанных с ними осложнений
4. МРТ при кейдже позвоночника:
• МРТ показана при необходимости оценки состояния дурального мешка и нервных элементов на уровне вмешательства:
о Исследование может быть неинформативным в связи с большим числом металлических артефактов
о При использовании кейджей из РЕЕК артефакты выражены минимально или их может не быть вовсе
• МРТ также применяется для диагностики жидкостных скоплений в зоне операции
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: случай взрывного перелома L2. Пациенту выполнена корпорэктомия и замещение тела позвонка телескопическим кейджем Synex и двусторонняя транспедикулярная стабилизация L1-L3. Задачами хирургического вмешательства при подобных повреждениях являются декомпрессия нервных образований, восстановление высоты тела позвонка, коррекция угловой деформации и стабилизация позвоночного столба.
(Справа) Рентгенография в прямой проекции: визуализируются ТК и боковая стабилизирующая конструкция, которые вкупе позволили добиться эффективной дистракции и восстановления высоты передней колонны, а также снизить стрессовые нагрузки, приходящие на задний транспедикулярный фиксатор.
1. Межтеловые спейсеры:
• Используются для создания условий для формирования межтелового костного блока и дополнительной стабилизации оперированных сегментов
• Субстратом для формирования костного блока являются аутокость, аллокость, костные заместители и остеогенные факторы
2. Пластины и винты:
• Лучевые методы диагностики в послеоперационном периоде назначаются для оценки процесса формирования костного блока, корректности положения и целостности металлоконструкций и диагностики осложнений
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• После декомпрессии нервных образований следующими задачами хирургического вмешательства на позвоночнике являются восстановление высоты межтелового пространства и создание условий для формирования здесь костного блока:
о Увеличение высоты и площади поперечного сечения межпозвонкового отверстия
2. Стадирование, степени и классификация кейджа позвоночника:
• Большинство кейджей изготавливаются из титана
• РЕЕК-кейджи: твердый рентгенпрозрачный пластик ± усиленный карбоновым волокном:
о Обеспечивают прочность и жесткость межтелового промежутка
о Индуцируют адгезию и пролиферацию фибробластов, стимулируют синтез белка в остеобластах
(Слева) Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции: случай корпорэктомии С4 с замещением тела позвонка кейджем и стабилизацией С3-С5 сегмента вентральной пластиной. Подобные сетчатые кейджи выбираются исходя из размеров замыкательных пластинок и высоты дефекта. На этом снимке видны признаки некоторого коллапса тела С5 с проседанием в дефект пластины и кейджа.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции и фронтальном КТ-срезе визуализируются парные кейджи Pyramesh, использованные для реконструкции коллабированного тела L2 позвонка. Вокруг кейджей визуализируется метилметакрилат.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Показания к корпорэктомии или вертебрэктомии: опухоли, травма, дегенеративные изменения, инфекция, деформация
2. Течение заболевания и прогноз:
• Кейджи позволяют быстро восстановить сегментарную стабильность позвоночника, корригировать деформацию в сагиттальной плоскости и восстановить опорность передней колонны
• Осложнения:
о Миграция, проседание кейджа в тела позвонков, структурное разрушение кейджа
о Проседание кейджа в тела позвонков в конечном итоге ведет к несостоятельности конструкций:
- Телескопические кейджи характеризуются более высоким риском проседания в смежные тела позвонков по сравнению со статическими кейджами:
Наиболее вероятной причиной этого является избыточная дистракция
- Шипы на торцах кейджа могут ограничивать степень проседания кейджа в тела позвонков
о Избыточная дистракция сегмента при установке кейджа может вести к развитию корешкового болевого синдрома, связанного с перерастяжением ноцицептивных волокон в капсуле дугоотростчатых суставов
о Передний доступ: повреждение сосудов (5,8%) и внутренних органов
о Забрюшинный доступ: повреждение мочеточника, пояснично-крестцового сплетения или симпатического ствола о Компрессионные переломы тел смежных позвонков во фронтальной плоскости
3. Лечение:
• Реконструкция тела позвонка с использованием аллокости, карбоновых кейджей, сетчатых кейджей, трикортикальных костных аутотрансплантатов, телескопических кейджей:
о Аутокость: «золотой стандарт», но сопутствующие проблемы, связанные с забором костного трансплантата
о Аллокость: удлинение сроков формирования костного блока, возможны иммунологические реакции отторжения
о Карбоновые кейджи: рентгенпрозрачные, воспалительные реакции, хрупкость → разрушение
о Сетчатые кейджи: возможность моделирования под нужный размер
- Острые края обеспечивают прочное сцепление с замыка-тельными пластинками смежных позвонков → ротационная стабильность сегмента
о Телескопические кейджи: после установки дают возможность восстановить необходимую высоту сегмента, корригировать кифотическую деформацию
• ТК:
о Устанавливаются из передних доступов, в т. ч. внеполостных о Кейджи могут заполняться костным пластическим материалом о Не предназначены для использования в изолированном виде → передняя или задняя стабилизация
е) Список использованной литературы:
1. Lau D et al: Radiological outcomes of static vs expandable titanium cages after corpectomy: a retrospective cohort analysis of subsidence. Neurosurgery. 72(4):529 39; discussion 528-9, 2013
2. Sasani Metal: Single-stage posterior corpectomy and expandable cage placement fortreatment of thoracic or lumbar burstfractures. Spine (Phila Pa 1976).34(1):E33-40, 2009
3. Chou D et al: Adjacent-level vertebral body fractures after expandable cage reconstruction. J Neurosurg Spine. 8(6):584-8, 2008
