а) Терминология:
• Существует множество вариантов ампутации
• На уровне пальцев стопы: ампутация дистальных отделов при остеомиелите или резекционная артропластика при деформации
• Чресплюсневая: граница ампутируемых тканей проходит по диафизам плюсневых костей:
о Если ампутации подвергается только 5-я плюсневая кость, то соответствующий палец может быть оставлен
• По Лисфранку: экзартикуляция предплюсне-плюсневых суставов, в некоторых случаях сохраняют основание 1-й или 2-й плюсневой кости (или основания обеих костей)
• По Шопару: экзартикуляция таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов
• По Сайму: экзартикуляция голеностопного сустава + резекция лодыжек
• Кальканэктомия: резекция пяточной кости
(Левый) Пациент, страдающий сахарным диабетом. При рентгенографии в передне-задней проекции определяются последствия экзартикуляции 1-го плюснефалангового сустава, ампутации 4-го пальца на уровне основания проксимальной фаланги и 5-го пальца на уровне диафиза плюсневой кости. Эрозивные изменения головки 4-й плюсневой кости обусловлены септическим артритом/остеомиелитом.
(Правый) При рентгенографии в косой проекции визуализируются последствия экзартикуляции 1 -го предплюсне-плюсневого сустава. Эта операция привела к нарушению биомеханики и развитию подвывиха 2-го предплюсне-плюсневого сустава, вывиха 2-го плюснефалангового сустава и компрессионного субхондрального перелома головки 3-й плюсневой кости.
(Левый) При рентгенографии в передне-задней проекции определяются последствия ампутации нижней конечности ниже коленного сустава. Кости на уровне ампутации характеризуются наличием четкого кортикального слоя. На небольшом протяжении выявляется однослойная периостальная реакция, которая может возникать и в норме, костная культя покрыта мягкотканным лоскутом. Также виден канал, оставшийся после извлечения интрамедуллярного штифта. Эрозивные изменения и признаки деструкции костной ткани, позволяющие заподозрить остеомиелит, отсутствуют.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т1ВИ визуализируются признаки фиброза канала, в котором находился интрамедуллярный штифт. Данные изменения не следует путать с проявлениями остеомиелита.
б) Визуализация:
• Рентгенография:
о Вследствие избыточной нагрузки костная культя часто подвергается склерозированию
о В костной культе должен сформироваться ободок кортикального слоя с четким контуром
о Отсутствие кортикального слоя в костной культе является признаком инфекционного процесса
о Слабо выраженная однослойная периостальная реакция на уровне ампутации является нормой
о В результате нарушения биомеханики в прилежащих костях могут возникать патологические изменения
• МРТ:
о Часто в костном мозге выявляются неправильной формы зоны слабо пониженного на Т1ВИ и повышенного на Т2ВИ сигнала:
- Встречаются в норме, соответствуют реактивным изменениям
о Сливные, округлой формы зоны пониженного на Т1ВИ сигнала, изоинтенсивного мышцам, могут соответствовать остеомиелиту
о Свищевой ход в кости почти во всех случаях является проявлением остеомиелита
о Может развиваться травматическая неврома
в) Диагностическая памятка:
• МРТ является одним из важнейших этапов диагностики, позволяющим оценить необходимость выполнения ампутации
• Болевой синдром в послеоперационном периоде может быть обусловлен остеомиелитом, бурситом, травматической невромой или переломом
