2. Определения:
• Собственные (внутренние) связки: соединяют кости запястья
• Внешние связки: соединяют лучевую/локтевую кость с костями запястья; кости запястья с пястными костями
Показаны внутренние и внешние ладонные связки. Внешние связки соединяют кости запястья с костями предплечья (лучевой и локтевой) и пястными костями (кистью), и часто расположены внутри капсулы. Внутренние связки соединяют между собой кости запястья. Обратите внимание, что дугообразная связка (не отмечена) образована сращением волокон лучеладьевидно-головчатой, локте-головчатой и трехгранно-головчатой связок. Дельтовидная связка, проходящая параллельно дугообразной связке, лежит под этими структурами и не показана на этом рисунке.
Внешние ладонные связки на GRE МРТ во фронтальной проекции. Лучеладьевидно-головчатая и локте-головчатая связки срастаются с трехгранно-головчатой связкой, образуя дугообразную связку (в виде перевернутой V). Полулунная кость лежит непосредственно проксимальнее сращения связок, образуя слабое место в ладонной капсуле—пространство Поирье.
Более глубокий срез, чем на предыдущей томограмме, показаны внешние связки в виде тонких структур.
Внешние тыльные связки стабилизируют и ограничивают движения, однако их вклад в стабилизацию меньше, чем у ладонных связок.
К тыльным стабилизирующим связкам относятся: тыльная лучезапястная, ладьевидно-трехгранная и межзапястные связки.
На фронтальной МР-артрограмме в последовательности градиентного эхо видно, что трехгранная кость служит местом прикрепления крупных тыльных среднезапястных связок.
На рисунке показаны передние и внутрисуставные локте-запястные структуры. Треугольный хрящевой диск (в центре) окружен тыльной и ладонной лучелоктевыми связками (по периферии). Волокна тыльной лучелоктевой связки вплетаются в сухожильное влагалище локтевого разгибателя запястья (ЛоРЗ). Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс включает эти образования, а также локте-полулунную и полулунно-трехгранную связки.
На этой фронтальной Т2-взвешенной МР-томограмме показаны шиловидная и ямочная ножки треугольного хрящевого диска.
Т1-артрограмма во фронтальной проекции с подавлением сигнала от жира, улучшенная визуализация гомолога мениска. Треугольный хрящевой диск, ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки—интактны, и не позволяют контрасту проникнуть в среднезапястный сустав.
На рисунке U-образных ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок можно увидеть, что ладонные пучки полулунно-трехгранной связки толще, чем у ладьевидно-полулунной связки, а проксимальные и дистальные пучки ладьевидно-полулунной связки толще, чем у полулунно-трехгранной связки. Ладонные (показаны синим цветом) и часть проксимальных пучков (показаны красным) на этом рисунке отсечены.
Связки проксимального ряда запястья с тыльными, ладонными и проксимальными пучками имеют U-образную форму. Визуализируются предшиловидный и тыльный поперечный карманы.
Локте-трехгранная связка может быть представлена двумя пучками. Медиальные пучки образуют дно сухожильного влагалища ЛоРЗ, и в некоторых случаях обозначаются как локтевая коллатеральная связка.
На Т2-взвешенной МР-томограмме во фронтальной проекции показано прикрепление треугольного хрящевого диска к гиалиновому хрящу лучевой кости.
Центральный мембранозный отдел треугольного хрящевого диска обычно тонкий, как и в этом случае. В этом отделе возможны бессимптомные перфорации диска.
Показаны два фронтальных среза в GRE-режиме через тыльный и средний отделы, увеличенные с целью демонстрации межкостных связок. Обратите внимание на то, что утолщенный задний отдел ладьевидно-полулунной связки хорошо визуализируется на верхней томограмме, а более тонкий тыльный отдел полулунно-трехгранной связки визуализируется хуже. Проксимальные отделы ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок имеют треугольную форму (нижняя томограмма).
На первой из шести GRE МР-артрограмм в аксиальной проекции показано взаимное расположение связок. При растяжении сустава лучше визуализируются тыльные и ладонные связки и прилежащие к ним карманы. Полость лучезапястного сустава может сообщаться с влагалищем сухожилия ЛоРЗ, что рассматривается как вариант нормы.
Тыльная лучезапястная связка—основная тыльная проксимальная стабилизирующая связка, окружает медиальную тыльную поверхность лучевой кости и проходит в дистальном направлении к тыльной поверхности трехгранной кости. К ладонным стабилизирующим связкам относятся лучеладьевидно-головчатая, длинная и короткая лучеполулунные и локтезапястные связки.
Тыльная межзапястная связка отходит дистальнее ладьевидно-трехгранной связки, продолжается от ладьевидной и трапециевидной костей (с латеральной стороны) до трехгранной кости (с медиальной).
На уровне соединения проксимального и дистального рядов костей запястья тыльные и ладонные связки становятся менее многочисленными. На ладонной поверхности лучеладьевидно-головчатая и локте-головчатая связки образуют дугообразную или V-образную связку. Волокна тыльной ладьевидно-трехгранной связки лежат на тыльной поверхности проксимального ряда костей запястья.
Внешние ладонные связки образуют дно запястного канала. Мелкие межкостные связки лежат между всеми костями запястья с проксимальной, дистальной, медиальной и латеральной сторон (кроме ладьевидно-головчатого сочленения, в котором отсутствуют проксимальные и дистальные связки).
Тыльная межзапястная связка—тыльная дистальная стабилизирующая связка, срастается с тыльной ладьевидно-трехгранной связкой на трехгранной кости. Локтевой карман расположен медиальнее трехгранно-крючковидного сочленения.
б) Лучевая анатомия связок запястья:
1. Ладонные лучезапястные связки:
• Лучеладьевидно-головчатая (ЛЛГ, лучеголовчатая, петля):
о Начало: дистальный отдел и шиловидный отросток лучевой кости
о Ход: пересекает талию ладьевидной кости, практически не прикрепляясь к ней
о Прикрепление: к телу головчатой кости (10% волокон); огибает дистальный отдел полулунной кости, вплетаясь в локте-головчатую и трехгранно-головчатую связки, образуя дугообразную связку
о Функция: ограничивает пронацию в лучезапястном суставе, препятствует вывиху в локтезапястном суставе, стабилизирует дистальный полюс ладьевидной кости и образует петлю для ладьевидной кости
о Лучевая коллатеральная: наиболее латеральные волокна ЛЛГ, выделение в качестве самостоятельной связки спорно
• Длинная лучеполулунная (ладонная лучеполулунно-трехгранная, ладонная лучетрехгранная связка):
о Может быть представлена двумя отдельными связками: луче-полулунной и ПТ
о Начало: от лучевой кости медиальнее лучеладьевидно-головчатой связки
о Ход: проходит кнаружи от ладьевидной и ЛП связкок
о Прикрепление: к ладонному краю полулунной кости; продолжается до трехгранной кости
о Функция: ограничивает вывих локтевой кости и дистальное смещение полулунной кости; образует петлю для полулунной кости
• Лучеладьевидно-полулунная (внутрисуставное жировое тело): о Начало: ладонная поверхность лучевой кости медиальнее длинной лучеполулунной связки
о Прикрепление: проксимальный отдел ладьевидной кости, полулунная кость, ЛП связка
о Функция: механорецептор при взаимодействии ладьевидной и полулунной костей
о Ложная связка: содержит жировую ткань, артериолы, венулы и мелкие нервы
• Короткая лучеполулунная:
о Начало: ладонная поверхность лучевой кости медиальнее длинной лучеполулунной связки
о Прикрепление: ладонная поверхность полулунной кости (латеральные 2/3)
о Функция: стабилизация полулунной кости, облегчение движений при сгибании/разгибании
• Дугообразная (V-образная) связка:
о Соединение связок на ладонной поверхности головчатой кости о Состоит из лучеладьевидно-головчатой, локте-головчатой и трехгранно-головчатой связок
2. Тыльные лучезапястные связки:
• Тыльная лучезапястная (тыльная лучетрехгранная, тыльная лучеполулунно-трехгранная):
о Начало: широкое прикрепление к тыльной поверхности лучевой кости от бугорка Листера до сигмовидной вырезки
о Прикрепление: тыльная поверхность полулунной и трехгранной костей
о Функция: усиливает тыльную лучетрехгранную связку; ограничивает локтевой вывих костей запястья; образует тыльную петлю для трехгранной кости
3. Ладонные среднезапястные связки:
• Ладьевидно-трапециетрапециевидная:
о Начало: бугорок ладьевидной кости
о Прикрепление: ладонная поверхность кости-трапеции; небольшая часть волокон - к трапециевидной кости
о Функция: фиксирует ладьевидную кость при ладонном сгибании; стабилизирует ладьевидную, трапециевидную кости и кость-трапецию
• Ладьевидно-головчатая:
о Начало: ладонная поверхность дистального полюса ладьевидной кости
о Прикрепление: ладонная поверхность головчатой кости
о Функция: стабилизация ладьевидной кости; нивелирует тенденцию ладьевидно-трапециетрапециевидной связки к ладонному сгибанию
• Трехгранно-головчатая:
о Начало: ладонная поверхность трехгранной кости
о Прикрепление: ладонная поверхность головчатой кости
о Функция: стабилизация среднего отдела запястья
• Трехгранно-крючковидная:
о Начало: ладонная поверхность трехгранной кости
о Прикрепление: ладонная поверхность крючковидной кости у основания крючка
о Функция: стабилизация среднего отдела запястья
• Гороховидно-крючковидная:
о Начало: ладонная поверхность гороховидной кости
о Прикрепление: крючок крючковидной кости
о Функция: переносит тягу локтевого сгибателя запястья с гороховидной кости на кости запястья; рассматривается как продолжение ЛоСЗ
• Дельтовидная:
о Соединение ладьевидно-головчатой и ТГ связок
о Параллельна дугообразной связке
4. Тыльные среднезапястные связки^
• Тыльная межзапястная связка:
о Начало: тыльная поверхность трехгранной кости, срастается с ТЛЗ связкой
о Прикрепление: ладьевидная кость и тыл трапециевидной кости о Функция: окружает лучевую артерию в анатомической табакерке; ограничивает ротацию в среднезапястном суставе; играет роль суставной губы для головки головчатой кости и проксимального отдела крючковидной кости
• Тыльная ладьевидно-трехгранная:
о Начало: ладьевидная кость, продолжается кзади и дистальнее ЛП/ПТ связок
о Прикрепление: тыльная поверхность трехгранной кости
о Функция: стабилизирует ЛП/ПТ связки; суставная губа для головки головчатой кости и проксимального полюса крючковидной кости
5. Проксимальные межкостные связки:
• Ладьевидно-полулунная:
о Начало/прикрепление: от локтевой стороны ладьевидной кости к лучевой стороне полулунной кости:
- Прикрепляется к гиалиновому хрящу
о Функция:
- Тыльный отдел препятствует передне-заднему смещению
- Ладонный отдел ограничивает ротацию при сгибании/раз-гибании
- Проксимальный (центральный) отдел распределяет нагрузку по лучезапястному суставу
о U-образная связка имеет тыльный, проксимальный и ладонный отделы:
- Тыльный отдел имеет большую толщину (5 мм), чем ладонный (1-2 мм)
- Проксимальный отдел-менископодобный бессосудистый фиброзный хрящ; имеет треугольную форму
- Тыльный компонент имеет наибольшее функциональное значение
о С возрастом могут возникать стрессорные разрывы, особенно в проксимальном отделе
• Полулунно-трегранная:
о Начало/прикрепление: от локтевой поверхности полулунной кости к лучевой поверхности трехгранной кости:
- Прикрепляется к гиалиновому хрящу о Функция:
- Ладонные пучки ограничивают смещение полулунной и трехгранной костей
- Тыльные пучки стабилизируют сустав
о U-образная связка с тыльным, ладонным и проксимальным отделами:
- Ладонный отдел толще (2,3 мм), чем тыльный отдел (1 мм), имеет большее функциональное значение, чем проксимальный отдел
- Проксимальный компонент представлен менископодобным бессосудистым фиброзным хрящом треугольной формы
о С возрастом могут возникать стрессорные разрывы, особенно в проксимальном отделе
6. Дистальные межкостные связки:
• Трапециетрапециевидная:
о Тыльный и ладонный отделы толщиной 2 мм
о Функция: стабилизирует дистальные кости запястья; поддерживает дугу запястья
о Образует дно сухожильного влагалища длинного лучевого разгибателя запястья
• Трапециеголовчатая:
о Тыльный, ладонный и глубокий отделы: толщина 1 -2 мм
о Глубокий отдел соединяет тыл кости-трапеции с ладонной поверхностью головчатой кости
о Функция: стабилизирует дистальные кости запястья; поддерживает дугу запястья
• Головчато-крючковидная:
о Тыльный, ладонный и глубокий отделы: толщина 1-2 мм
о Ладонные пучки соединяются с ладонными связками, образуя связочное кольцо запястного канала
о Функция: стабилизирует дистальные запястные кости; поддерживает дугу запястья
7. Запястно-пястные связки:
• Гороховидно-пястная:
о Начало: ладонная поверхность гороховидной кости
о Прикрепление: ладонная поверхность V пястной кости
о Функция: переносит натяжение ЛоСЗ с гороховидной кости на пястные кости
о Считается продолжением сухожилия локтевого сгибателя запястья
• Запястно-пястные связки большого пальца:
о Начало: тыльная, латеральная и лучевая поверхности кости-трапеции
о Прикрепление: тыльная, латеральная и ладонная поверхности основания I пястной кости
о Функция: стабилизируют высокоподвижное основание большого пальца
• Тыльная запястно-пястная:
о Начало: от прилежащих костей запястья отходит по 2-3 сухожильных пучка
о Прикрепление: тыльная поверхность оснований II—V пястных костей
о Функция: уменьшает скольжение в запястно-пястных суставах
• Ладонная запястно-пястная:
о Начало: от прилежащих костей запястья отходит по 1 -2 сухожильных пучка
о Прикрепление: ладонная поверхность оснований II—V пястных костей
о Функция: уменьшает скольжение в запястно-пястных суставах
8. Дистальные лучелоктевые связки:
• Тыльная лучелоктевая:
о Начало: тыльная поверхность сигмовидной вырезки, прикрепляется к кости
о Прикрепление: тыльные волокна образуют влагалище для ЛоРЗ и прикрепляются к шиловидному отростку; ладонные волокна прикрепляются к локтевой ямке
о Функция: стабилизирует дистальный отдел локтевой кости, предотвращая передний подвывих при супинации
• Ладонная лучелоктевая:
о Начало: ладонная поверхность сигмовидной вырезки, прикрепляется к кости
о Функция: служит местом начала локте-полулунной и локте-трехгранной связок; стабилизирует дистальный отдел локтевой кости, предотвращая задний подвывих при пронации
о Прикрепление: локтевая ямка, соединяется с передними волокнами тыльной лучелоктевой связки и образует «кольцо» (видимое при МРТ)
9. Локте-запястные структуры:
• Локте-полулунная:
о Начало: отходит от ладонной лучелоктевой связки медиальнее короткой лучеполулунной связки
- Отходит преимущественно от связки, а не от кости, уменьшая ротацию предплечья относительно костей запястья
о Прикрепление: полулунная кость (медиальная треть), рядом с короткой лучелоктевой связкой
о Функция: стабилизирует полулунную кость во всем диапазоне движений в запястье
• Полулунно-трехгранная:
о Латеральный пучок:
- Начало: отходит от ладонной лучелоктевой связки, медиальнее локте-полулунной связки
- Прикрепление: трехгранная кость медиальнее ПТ связки
- Функция: стабилизирует и ограничивает движения трехгранной кости
о Медиальный пучок (локтевая коллатеральная связка):
- Существование локтевой коллатеральной связки не доказано
- Начало: отходит от тыльной лучелоктевой связки в месте ее прикрепления к шиловидному отростку локтевой кости
- Функция: образует дно сухожильного влагалища ЛоРЗ.; ограничивает дистальное смещение трехгранной кости
- Прикрепление: латеральная поверхность трехгранной кости
о Отходит преимущественно от связки, а не от кости, уменьшая ротацию предплечья относительно костей запястья
о Латеральный и медиальный пучки расходятся непосредственно дистальнее предшиловидного кармана; достигает гороховидно-трехгранного сустава (в 90%)
• Локте-головчатая:
о Начало: локтевая ямка, прикрепляется к кости
о Прикрепление: волокна вплетаются в ладонный отдел ПТ связки; продолжаются в дистальном направлении к головчатой кости; срастаются с ЛЛГ связкой, образуя дугообразную связку
о Функция: усиливает капсулу локте-запястного и ПТ суставов; фиксирует кости запястья к локтевой кости; образует ладонную часть трехгранной петли
• Локте-запястный гомолог мениска:
о Утолщение капсулы треугольной формы; непостоянное
о Расположен дистальнее локтевого отдела треугольного хрящевого диска и шиловидного отростка локтевой кости между тыльной лучелоктевой связкой и передне-латеральной поверхностью сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья; отделен от треугольного хрящевого диска отверстием предшиловидного кармана
• Треугольный хрящевой диск (суставной диск):
о Начало: отходит от сигмовидной вырезки лучевой кости, прикрепляется к гиалиновому хрящу о Прикрепление: две ножки достигают локтевой ямки и верхушки шиловидного отростка
о Толщина зависит от длины локтевой кости: более широкий при отрицательном локтевом варианте, более тонкий-при положительном; локтевой отдел в 2-3 раза толще, чем лучевой о Локтевой отдел васкуляризирован; лучевой и центральный отделы - нет
о Стрессорные разрывы часто встречаются у пожилых
• Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс:
о Комплекс включает суставной диск, ТЛЯ, ЛЛЛ, ЛП, ЛТ связки и сухожильное влагалище локтевого разгибателя запястья
о Функция: переносит часть осевой нагрузки с медиальных костей запястья на дистальный отдел локтевой кости; стабилизирует дистальный лучелоктевой сустав; стабилизирует медиальные кости запястья
10. Карманы:
• Можно обнаружить при артрографии и/или артроскопии
• Межсвязочная борозда:
о Артроскопический ориентир
о Отделяет ЛЛГ связку от длинной лучеполулунной связки
о Обеспечивает возможность движения между этими связками при лучевой или локтевой девиации
• Пространство Поирье (Poirier):
о Слабый участок на ладонной поверхности капсулы, ориентир для выявления-межсвязочная борозда
о Расположено сразу проксимальнее дельтовидной связки
о В этой области возможен передний вывих полулунной кости
• Область лучеладьевидно-головчатой связки:
о Пространство между ладонной поверхностью проксимального полюса ладьевидной кости и глубокой поверхностью лучеладьевидно-головчатой связки
• Предшиловидный карман:
о Расположен у вершины тыльной лучелоктевой и ладонной лучелоктевой связок, сразу дистальнее локтевой ямки
о Выстлан синовиальной оболочкой; иногда сообщается с верхушкой шиловидного отростка локтевой кости
• Тыльный поперечный карман:
о Расположен между тыльной поверхностью головки и шейки головчатой кости, крючковидной костью и тыльной поверхностью капсулы среднезапястного сустава и дистального отдела ладьевидной кости
• Локтевой карман:
о Расположен медиальнее трехгранно-головчатого сочленения
• Лучевой карман:
о Расположен латеральнее ЛТТ связки и ладонного кармана кпереди от головчатой кости
в) Вопросы лучевой анатомии:
1. Рекомендации по визуализации:
• Данные МРТ:
о Внешние связки: низкоинтенсивный сигнал или исчерченный вид во всех режимах
о Межкостные связки: низкоинтенсивные пучки, визуализируются по-разному, особенно в среднезапястном и дистальном рядах; глубокие отделы; обычно утолщенные, короткие связки
- Ладьевидно-полулунная/полулунно-трехгранная связки: ладонные и тыльные пучки имеют лентовидную форму, проксимальный (центральный) отдел-треугольную
- Сигнал в норме варьирует от равномерного низкоинтенсивного до промежуточного с картиной исчерченносги; в проксимальных отделах может быть нечетким
- Прикрепляются преимущественно к хрящу, а не к кости; не следует путать с разрывом
- Визуализируются во фронтальной и аксиальной проекциях; особое внимание следует уделять аксиальным проекциям, так как разрывы тыльных и ладонных пучков связок сопровождаются нестабильностью
о ТФХК: низкоинтенсивный суставной диск прикрепляется к хрящу по краю сигмовидной вырезки
• Артрография:
о Хороший метод исследования целостности ЛП и ПТ связок, ТХД; ограниченное применение для оценки внешних связок
о Инъекции проводятся с интервалом, достаточным для резорбции контраста в первом суставе перед введением контраста в следующий сустав:
- Вначале контраст вводится в лучезапястный сустав (самое частое место однократной инъекции), если разрывов не обнаружено, следует подождать 30-60 минут и исследовать последовательно дистальный лучелоктевой и среднезапястный суставы
о Цифровая субтракционная артрография позволяет оценить строение связок с последовательным заполнением контрастом суставов без временных интервалов
о Вводится: йодированный контраст (180-300 мг/мл; объем: среднезапястный сустав-4-5 мл, лучезапястный-2-3 мл, дистальный лучелоктевой-1-2 мл, гороховидно-трехгран-ный-1-2 мл)
• МРТ:
о GRE (Т2) режим обеспечивает наилучшую визуализацию связок при отсутствии внутрисуставной жидкости:
- Интактные связки имеют более гетерогенный вид на GRE Т2-томограммах, чем на при режиме Т2 в спин-эхо последовательности
о Фронтальная проекция: ЛП, ПТ связки, треугольный хрящевой диск, внешние связки
о Аксиальная: треугольный хрящевой диск, тыльные и ладонные пучки ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок, внешние связки
о Продольная: внешние связки
о МР-артрография: 1 мл гадолиниевого контраста на 200 мл физраствора; объемы представлены выше
• КТ:
о Связки не визуализируются при исследовании без контраста
о КТ-артрография позволяет определить целостность связок, диагностическая ценность равна ценности МРТ
о Введение йодированного контраста с физраствором в соотношении 1:1 используется для проведения стандартной артрографии и КТ-артрографии
• Ультразвуковое исследование:
о Используется для выявления разрывов внешних связок; проводится с помощью гелевой подушки; датчик 15 МГц
2. Особенности визуализации:
• Встречаются бессимптомные перфорации треугольного хрящевого диска, ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок
• Преимущественное прикрепление связок к хрящу, а не к костному веществу может имитировать разрыв:
о Треугольный хрящевой диск, ладьевидно-полулунная, полулунно-трехгранная связки
• Полноценный поиск: при обнаружении разрывов внутренних связок необходимо исследовать внешние связки для выявления сопутствующих нарушений
г) Список литературы:
1. Theumann NH et al: Extrinsic carpal ligaments: normal MR arthrographic appearance in cadavers. Radiology. 226(1): 171-9, 2003.
