МРТ плечевого сустава в норме в аксиальной проекции
На рисунке плеча (вид спереди) показана поверхностная лопаточно-плечевая диссекция.
Рисунок плеча (вид сзади); показаны мышцы при поверхностной лопаточно-плечевой диссекции.
Первая из серии Т1 -взвешенных МР-томограмм правого плечевого сустава с направлением срезов сверху вниз. Изображения получены с использованием плечевой катушки на 3Т МР-томографе
Трапециевидная мышца покрывает верхнюю и заднюю поверхности верхнего отдела плеча. Она начинается от затылочной кости, желтой связки и остистых отростков С7-Т12. Мышца прикрепляется к заднему краю латерального отдела ключицы, медиальному краю акромиона и ости лопатки.
Первая из серии Т1-взвешенных МР-томограмм левого плечевого сустава с направлением срезов сверху вниз. Изображения получены с использованием плечевой катушки на 3Т МР-томографе.
Трапециевидная мышца покрывает верхнюю и заднюю поверхности верхнего отдела плеча. Она начинается от затылочной кости, желтой связки и остистых отростков С7-Т12. Мышца прикрепляется к заднему краю латерального отдела ключицы, медиальному краю акромиона и ости лопатки.
На этом уровне визуализируется дистальная часть ключицы. Позади нее проходит трапециевидная мышца, часть передних волокон которой прикрепляется к заднему краю дистальной трети ключицы.
Акромиальный отросток и дистальная часть ключицы формируют костную крышу верхнего отдела плечевого сустава. Ниже ветвей надлопаточных сосудов на срезе появляется надостная мышца.
На этом уровне визуализируется дистальная часть ключицы. Позади нее проходит трапециевидная мышца, часть передних волокон которой прикрепляется к заднему краю дистальной трети ключицы.
Акромиальный отросток и дистальная часть ключицы формируют костную крышу верхнего отдела плечевого сустава. Ниже ветвей надлопаточных сосудов на срезе появляется надостная мышца.
На снимке в аксиальной проекции визуализируется большая часть акромиального отростка. На этом уровне исследуют наличие акромиальной кости—несращенного апофиза акромиона, который может проявляться клинически.
Срез непосредственно ниже акромиального отростка. Сухожилие надостной мышцы перебрасывается через головку плечевой кости и проходит к месту своего прикрепления к большому бугорку. Дельтовидная мышца покрывает переднюю, латеральную и заднюю поверхности плечевого сустава. Она начинается от латеральной трети ключицы, латерального края акромиона и задней поверхности ости лопатки.
На снимке в аксиальной проекции визуализируется большая часть акромиального отростка. На этом уровне исследуют наличие акромиальной кости—несращенного апофиза акромиона, который может проявляться клинически.
Срез непосредственно ниже акромиального отростка. Сухожилие надостной мышцы перебрасывается через головку плечевой кости и проходит к месту своего прикрепления к большому бугорку. Дельтовидная мышца покрывает переднюю, латеральную и заднюю поверхности плечевого сустава. Она начинается от латеральной трети ключицы, латерального края акромиона и задней поверхности ости лопатки.
Срез получен через верхнюю поверхность клювовидного отростка лопатки. Клювовидно-ключичная и клювовидноакромиальная связки проходят соответственно от нижнего края ключицы и акромиона к верхней поверхности клювовидного отростка.
У задней поверхности плечевого сустава ниже уровня ости лопатки начинает визуализироваться подостная мышца. Клювовидно-плечевая связка проходит от латерального края клювовидного отростка к передней поверхности большого бугорка плечевой кости. У места своего прикрепления клювовидно-плечевая связка вплетается в сухожилие надостной мышцы.
Срез получен через верхнюю поверхность клювовидного отростка лопатки. Клювовидно-ключичная и клювовидноакромиальная связки проходят соответственно от нижнего края ключицы и акромиона к верхней поверхности клювовидного отростка.
У задней поверхности плечевого сустава ниже уровня ости лопатки начинает визуализироваться подостная мышца. Клювовидно-плечевая связка проходит от латерального края клювовидного отростка к передней поверхности большого бугорка плечевой кости. У места своего прикрепления клювовидно-плечевая связка вплетается в сухожилие надостной мышцы.
Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы начинается от верхнего отдела суставной губы и надсуставного бугорка лопатки. Короткая головка двуглавой мышцы и клювовидно-плечевая мышца начинаются от верхушки клювовидного отростка.
Надлопаточная артерия и ветви одноименного нерва проходят по задней поверхности суставного отростка. Точка, отмеченная как «сухожилие надостной мышцы», указывает на наиболее латеральный отдел вращательной манжеты, где поперечная связка плеча (часть подлопаточной мышцы) соединяется с передними пучками прямого сухожилия надостной мышцы.
Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы начинается от верхнего отдела суставной губы и надсуставного бугорка лопатки. Короткая головка двуглавой мышцы и клювовидно-плечевая мышца начинаются от верхушки клювовидного отростка.
Надлопаточная артерия и ветви одноименного нерва проходят по задней поверхности суставного отростка. Точка, отмеченная как «сухожилие надостной мышцы», указывает на наиболее латеральный отдел вращательной манжеты, где поперечная связка плеча (часть подлопаточной мышцы) соединяется с передними пучками прямого сухожилия надостной мышцы.
Средняя суставно-плечевая связка визуализируется в виде темного пучка около переднего отдела суставной губы. Она проходит от переднего отдела суставной впадины к нижней части малого бугорка.
Суставная губа визуализируется у переднего и заднего краев суставной впадины в форме треугольников (иногда закругленных) с низкой интенсивностью сигнала.
Средняя суставно-плечевая связка визуализируется в виде темного пучка около переднего отдела суставной губы. Она проходит от переднего отдела суставной впадины к нижней части малого бугорка.
Суставная губа визуализируется у переднего и заднего краев суставной впадины в форме треугольников (иногда закругленных) с низкой интенсивностью сигнала.
В таком положении плеча малый бугорок располагается на передней поверхности головки плечевой кости. Показано прикрепление сухожилия подлопаточной мышцы к малому бугорку. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы лежит в межбугорковой борозде.
Сосудисто-нервный пучок проходит под малой грудной мышцей. Подключичная артерия становится подмышечной артерией после прохождения за первым ребром ниже ключицы.
В таком положении плеча малый бугорок располагается на передней поверхности головки плечевой кости. Показано прикрепление сухожилия подлопаточной мышцы к малому бугорку. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы лежит в межбугорковой борозде.
Сосудисто-нервный пучок проходит под малой грудной мышцей. Подключичная артерия становится подмышечной артерией после прохождения за первым ребром ниже ключицы.
На этом уровне сложно отличить малую круглую мышцу от подостной. Малая круглая мышца расположена латеральнее небольших пучков подостной мышцы, лежащих медиальнее.
Латеральная подкожная вена руки в переднем отделе плеча лежит в дельтовидно-грудной борозде.
На этом уровне сложно отличить малую круглую мышцу от подостной. Малая круглая мышца расположена латеральнее небольших пучков подостной мышцы, лежащих медиальнее.
Латеральная подкожная вена руки в переднем отделе плеча лежит в дельтовидно-грудной борозде.
Последний срез через нижний отдел суставного отростка лопатки. Длинная головка трехглавой мышцы начинается от подсуставного бугорка.
Срез непосредственно ниже уровня суставного отростка. Ниже подсуставного бугорка начинает визуализироваться сухожилие длинной головки трехглавой мышцы.
Последний срез через нижний отдел суставного отростка лопатки. Длинная головка трехглавой мышцы начинается от подсуставного бугорка.
Срез непосредственно ниже уровня суставного отростка. Ниже подсуставного бугорка начинает визуализироваться сухожилие длинной головки трехглавой мышцы.
Через четырехстороннее отверстие проходят подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечевую кость. Отверстие ограничено подлопаточной и малой круглой мышцами сверху, большой круглой мышцей снизу, длинной головкой трехглавой мышцы с медиальной стороны и хирургической шейкой плечевой кости с латеральной.
В переднем отделе плеча бывает сложно отличить короткую головку двуглавой мышцы от клювовидно-плечевой мышцы. Клювовидно-плечевая мышца отходит от более латерального отдела клювовидного отростка, чем короткая головка двуглавой мышцы. Ниже плечевого сустава клювовидно-плечевая мышца проходит позади короткой головки двуглавой мышцы.
Через четырехстороннее отверстие проходят подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечевую кость. Отверстие ограничено подлопаточной и малой круглой мышцей сверху, большой круглой мышцей снизу, длинной головкой трехглавой мышцы с медиальной стороны и хирургической шейкой плечевой кости с латеральной.
В переднем отделе плеча бывает сложно отличить короткую головку двуглавой мышцы от клювовидно-плечевой мышцы. Клювовидно-плечевая мышца отходит от более латерального отдела клювовидного отростка, чем короткая головка двуглавой мышцы. Ниже плечевого сустава клювовидно-плечевая мышца проходит позади короткой головки двуглавой мышцы.
Латеральная головка трехглавой мышцы начинается непосредственно от задней поверхности тела плечевой кости.
Большая круглая мышца начинается от нижнего угла лопатки и прикрепляется к передне-медиальной поверхности тела плечевой кости ниже малого бугорка.
Латеральная головка трехглавой мышцы начинается непосредственно от задней поверхности тела плечевой кости.
Большая круглая мышца начинается от нижнего угла лопатки и прикрепляется к передне-медиальной поверхности тела плечевой кости ниже малого бугорка.
Подмышечная артерия становится плечевой артерией у нижнего края большой круглой мышцы. Плечевую артерию сопровождает пара плечевых вен, лежащих с каждой стороны от артерии. Большая грудная мышца широко прикрепляется к латеральной поверхности межбугорковой борозды. В некоторых случаях она срастается с капсулой сустава, сухожилием дельтовидной мышцы, фасцией плеча.
Глубокая плечевая артерия—первая ветвь плечевой артерии. Глубокая плечевая артерия проходит вместе с лучевым нервом между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы в верхнем отделе плеча.
Подмышечная артерия становится плечевой артерией у нижнего края большой круглой мышцы. Плечевую артерию сопровождает пара плечевых вен, лежащих с каждой стороны от артерии. Большая грудная мышца широко прикрепляется к латеральной поверхности межбугорковой борозды. В некоторых случаях она срастается с капсулой сустава, сухожилием дельтовидной мышцы, фасцией плеча.
Глубокая плечевая артерия—первая ветвь плечевой артерии. Глубокая плечевая артерия проходит вместе с лучевым нервом между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы в верхнем отделе плеча.
Широчайшая мышца спины направляется кверху от поясницы, огибает нижний край большой круглой мышцы и широко прикрепляется к дну межбугорковой борозды.
Подлопаточная мышца покрывает всю переднюю поверхность лопатки.
Широчайшая мышца спины направляется кверху от поясницы, огибает нижний край большой круглой мышцы и широко прикрепляется к дну межбугорковой борозды.
Подлопаточная мышца покрывает всю переднюю поверхность лопатки.
Большая и малая грудные мышцы образуют переднюю стенку подмышечной впадины.
Передняя зубчатая мышца — тонкий мышечный пучок, расположенный между ребрами и лопаткой на заднелатеральной поверхности верхнего отдела грудной клетки.
Большая и малая грудные мышцы образуют переднюю стенку подмышечной впадины.
Передняя зубчатая мышца — тонкий мышечный пучок, расположенный между ребрами и лопаткой на заднелатеральной поверхности верхнего отдела грудной клетки.
а) Методы и проекции:
• Магнитно-резонансная (МР) визуализация:
о Положение пациента:
- На спине, рука в нейтральном положении или с небольшой ротацией кнаружи, избегайте ротации кнутри
- Руки по сторонам и немного отведены от тела
о Срезы в Т2 FS или градиент-эхо последовательности в аксиальной проекции получают через нижний отдел суставной впадины
о Т2-взвешенные FS или взвешенные по протонной плотности косые фронтальные срезы ориентированы параллельно сухожилию надостной мышцы
- От подлопаточной мышцы спереди назад через подостную мышцу
о Т2-взвешенные FS срезы в косой продольной проекции ориентированы перпендикулярно сухожилию надостной мышцы:
- От шейки лопатки через латеральный край большого бугорка
б) Особенности визуализации:
• Феномен «магического угла» при MPT:
о Угол 55° к главному магнитному полю при времени эхо-задержки (ТЕ) < 30 мс
о Усиливается интенсивность сигнала от нормальных тканей
о Чаще всего встречается при визуализации сухожилия надостной мышцы, в основном в «критической зоне» - 1 см от большого бугорка
о Может возникать на суставной губе или сухожилии двуглавой мышцы проксимальнее межбугорковой борозды
о Избежать ошибки можно при сравнении с томограммами, полученными при большем эхо-времени
• Взаимное проникновение мышечных или фиброзных волокон между сухожилиями надостной и подостной мышц:
о Имитирует усиление Т2 МР-сигнала в толще сухожилия надостной мышцы
о Усиливается при получении изображения в положении внутренней ротации
• Усреднение объема содержимого вращательного интервала на снимках в косой фронтальной проекции:
о Имитирует усиленный Т2 МР-сигнал в толще сухожилия надостной мышцы
• Уплощение или небольшое углубление на заднелатеральной поверхности головки плечевой кости в норме:
о Проксимальнее места прикрепления сухожилия малой круглой мышцы
о Может быть принято за перелом Хилла-Сакса, который обычно возникает проксимальнее, выше уровня клювовидного отростка
• Акромиальные псевдошпоры, имитирующие остеофиты:
о Фиброзно-хрящевая гипертрофия в месте прикрепления клювовидно-акромиальной связки к нижней поверхности акромиона
о Смещение сухожилия дельтовидной мышцы кверху или книзу
• Передне-латеральная ветвь передней артерии, огибающей плечевую кость, и одноименная вена в межбугорковой борозде:
о Могут быть ошибочно приняты за продольный разрыв сухожилия двуглавой мышцы
• Гиалиновый хрящ под верхним отделом суставной губы имитирует разрыв суставной губы
• Типичные артефакты при визуализации:
о Артефакт движения можно уменьшить при отведении руки
о Избегайте кодирования сигнала в вертикальном направлении (сверху вниз) для уменьшения артефактов от подмышечных сосудов
о Металлические артефакты:
- Увеличивают контрастность во всех последовательностях
- Последовательность быстрого спин-эха более предпочтительна, чем стандартное спин-эхо
б) Клиническое значение МРТ атласа плечевого сустава. Отверстия около плечевого сустава, имеющие особую важность:
• Четырехстороннее или четырехугольное отверстие:
о Верхняя граница: малая круглая мышца
о Нижняя граница: большая круглая мышца
о Латеральная граница: хирургическая шейка плечевой кости
о Медиальная граница: длинная головка трехглавой мышцы
о Содержимое: подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость:
- Подмышечный нерв иннервирует малую круглую мышцу, дельтовидную мышцу, кожу заднелатеральной области плечевого сустава и плеча
- Могут возникать осложнения, имеющие только неврологический, только сосудистый, либо смешанный характер
о Нейропатия подмышечного нерва:
- При поражении в области четырехстороннего отверстия (паралабральная киста, фиброзирование, вывих плечевого сустава, перелом плечевой кости, чрезмерное или продолжительное отведение руки во время сна)
- Приводит к атрофии малой круглой мышцы, возможному нарушению функции дельтовидной мышцы
• Клювовидно-акромиальная дуга:
о Верхняя граница: акромион
о Задняя граница: головка плечевой кости
о Передняя граница: клювовидно-акромиальная связка, клювовидный отросток
о Содержимое: субакромиально-субдельтовидная сумка, надостная мышца/сухожилие, длинная головка двуглавой мышцы
о Пространсгво/содержимое при наличии акромиальной кости:
- Вариант нормы, встречается в 5% случаев (несращение акромиального отростка)
- В норме сращение происходит к 25 годам
- Может быть подвижной, приводя к уменьшению клювовидно-акромиального пространства при движениях в плечевом суставе, вызывая предрасположенность к импинджмент синдрому
• Вращательный интервал:
о Треугольное пространство между нижним краем надостной мышцы/сухожилия и верхним краем подлопаточной мышцы/ сухожилия
о Медиальная граница: клювовидный отросток
о Латеральная граница: поперечная связка плеча
о Передняя граница: клювовидно-плечевая связка, верхняя суставно-плечевая связка и капсула сустава
• Вырезка лопатки:
о Крышу вырезки образует верхняя поперечная связка лопатки
о Содержимое: надлопаточный нерв:
- Начинается от верхнего ствола плечевого сплетения (нервных корешков С4-С6), содержит чувствительные и двигательные волокна
- Иннервирует надостную и подостную мышцы
- При передней компрессии нерва развивается атрофия надостной и подостной мышц
- Задняя компрессия приводит к атрофии только подостной мышцы
• Большая вырезка лопатки:
о Расположена ниже вырезки лопатки, между остью лопатки и задней поверхностью суставного отростка лопатки
о Содержимое: подостная ветвь надлопаточного нерва
о Иннервирует подостную мышцу
