а) Обзор анатомии поджелудочной железы:
• Поджелудочная железа: добавочная пищеварительная железа, расположенная в забрюшинном пространстве позади желудка и кпереди от верхних позвонков поясничного отдела позвоночника, обладающая как эндокринной, так и экзокринной функцией:
о Экзокринная функция: клетки ацинусов поджелудочной железы секретируют пищеварительные ферменты поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку через проток поджелудочной железы
о Эндокринная: островковые клетки поджелудочной железы секретируют инсулин, глюкагон и другие полипептиды в систему воротной вены
б) Отделы поджелудочной железы:
• Головка: наиболее толстый отдел поджелудочной железы, расположенный справа от верхних брыжеечных сосудов [верхней брыжеечной артерии (ВБА) и верхней брыжеечной вены (ВБВ)] и прикрепленный к С-образной петле двенадцатиперстной кишки (забрюшинные нисходящий и горизонтальный отделы двенадцатиперстной кишки):
о Крючкообразный отросток-задний/медиальный вырост головки поджелудочной железы, расположенный позади ВБВ
о Общий желчный проток расположен по ходу задней поверхности головки и соединяется с протоком поджелудочной железы (вирсунговым) с образованием печеночно-поджелудочной ампулы (Фатера)
о Главный проток поджелудочной железы и общий желчный проток опустошаются в большой сосочек нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки
о Печеночная артерия расположена чуть выше головки поджелудочной железы и отдает желудочно-двенадцатиперстную артерию (ЖДА), идущую по ходу передней/латеральной поверхности головки поджелудочной железы
• Шейка: узкий отдел поджелудочной железы, расположенный чуть впереди слияния воротной и селезеночной вен:
о ВБВ соединяется с селезеночной веной позади шейки и образует основную воротную вену
о Передняя граница шейки поджелудочной железы прикрыта привратником желудка и малым сальником
• Тело: составляет основную часть ткани поджелудочной железы и расположено спереди от аорты, селезеночной вены и левого надпочечника/почки:
о Селезеночная вена расположена в борозде по ходу задней поверхности тела поджелудочной железы
о Передняя поверхность покрыта брюшиной, образующей заднюю стенку сальниковой сумки и разделяющей желудок и поджелудочную железу
• Хвост: расположен между листками брюшины селезеночно-почечной связки в воротах селезенки:
о Пространство чуть позади хвоста поджелудочной железы является частью брюшинного пространства и служит потенциальным путем распространения патологических процессов в поджелудочной железе на брюшину
о При визуализация четкой границы между головкой и хвостом не определяется
Артериальное кровоснабжение тела и хвоста поджелудочной железы осуществляется конечными ветвями селезеночной артерии, различающимися в размерах и количестве. Наиболее крупными ветвями обычно являются задняя (верхняя) и большая панкреатическая артерии, начинающиеся от проксимального и дистального отделов селезеночной артерии, соответственно. Артерии, идущие к головке поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишке, отходят от поджелудочно-двенадцатиперстных дуг, получающих кровь от чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Верхние брыжеечные сосуды проходят позади шейки поджелудочной железы и спереди от восходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и брыжейка тонкой кишки начинаются от поверхности поджелудочной железы и несут кровеносные сосуды к тонкой кишке и поперечно-ободочной кишке. Селезеночная вена проходит по ходу задней поверхности поджелудочной железы. Селезеночные сосуды и хвост поджелудочной железы входят в ворота селезенки.
в) Внутренние структуры поджелудочной железы:
• Анатомическое строение протоков:
о Главный проток поджелудочной железы (вирсунгов) идет по всей длине поджелудочной железы (от головки до хвоста), в определенный момент поворачивает кзади и вниз через головку и соединяется с общим желчным протоком в области большого сосочка
о Добавочный проток поджелудочной железы (Санторини) открывается в двенадцатиперстную кишку через малый сосочек двенадцатиперстной кишки:
- Обычно (но не всегда) сообщается с главным протоком поджелудочной железы
о Часто встречаются варианты анатомического строения протоков поджелудочной железы, включая отток секрета от большей части поджелудочной железы через добавочный проток о Проток обычно сужается от головки к шейке (наиболее узкий в хвостовом отделе)
• Сосуды, нервы и лимфоотток:
о Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями чревного ствола и ВБА:
- Артериальное кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстными дугами (большинство получает кровь из ЖДА):
Передняя (первая ветвь ЖДА) и задняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии обычно начинаются от правой поверхности ВБА
Задняя поджелудочная артерия частично кровоснабжает головку/шейку, но ее начало вариабельно (обычно от проксимального отдела селезеночной артерии)
- Тело и хвост получают артериальное кровоснабжение преимущественно от селезеночной артерии:
Наиболее важными ветвями селезеночной артерии являются задняя панкреатическая артерия и большая панкреатическая артерия, начинающиеся от проксимального или среднего отделов селезеночной артерии
Мелкая артерия хвоста поджелудочной железы начинается от дистального отдела селезеночной артерии и берет на себя небольшую долю кровоснабжения тела/хвоста
о Венозный отток осуществляется в вены, идущие параллельно артериям (панкреатические вены, поджелудочно-двенадцатиперстные вены) и служащие притоками НБВ и селезеночной вены (с последующим соединением с воротной веной)
о Автономная иннервация осуществляется из чревного и верхнего брыжеечного сплетений:
- Парасимпатическая система стимулирует секрецию поджелудочной железы, но в основном контроль секреции поджелудочной железы осуществляется гормонами (секретин двенадцатиперстной кишки)
о Лимфатические сосуды идут параллельно кровеносным сосудам:
- Собирают лимфу в селезеночные, чревные, верхние брыжеечные и печеночные лимфатические узлы, обычно лимфа от головки оттекает в чревные и верхние брыжеечные лимфатические узлы (в итоге попадая в лимфатическую цистерну), а лимфа от хвоста-в лимфатические узлы ворот селезенки
КТ с контрастированием, венозная фаза контрастирования, серия аксиальных срезов: на наиболее краниальном срезе определяется селезеночная вена, на своем протяжении идущая в борозде на задней поверхности головки и хвоста поджелудочной железы. На этой томограмме визуализируется шейка поджелудочной железы, расположенная чуть кпереди от слияния воротной и селезеночной вен.
На чуть более каудальном срезе визуализируются тело и хвост поджелудочной железы, расположенные чуть кпереди от селезеночной вены, и головка поджелудочной железы левее слияния воротной вены. Обратите внимание на слой жировой ткани вокруг верхней брыжеечной артерии—признак, позволяющий быстро отличить ее от верхней брыжеечной вены.
На другом более каудальном изображении определяется хвост поджелудочной железы, достигающий ворот селезенки, в которых он покрыт двойным слоем брюшины, часто являющейся воротами для распространения патологических процессов из поджелудочной железы в брюшную полость. Крючковидный отросток—медиальный вырост головки поджелудочной железы—визуализируется в виде выроста кзади от верхней брыжеечной вены.
Желудок расположен чуть кпереди от хвоста и тела поджелудочной железы. Пространство между поджелудочной железой и желудком является сальниковой сумкой—пространством, которое сообщается с брюшинной полостью и может быть вовлечено в патологические процессы поджелудочной железы (например, панкреатит).
Крючковидный отросток проходит чуть позади верхней брыжеечной вены, но в медиальном направлении он обычно не доходит до верхней брыжеечной артерии. Форма и структура крючковидного отростка могут значительно варьировать.
Головка поджелудочной железы и крючковидный отросток тесно связаны с расположенными забрюшинно нисходящим и горизонтальным отделами двенадцатиперстной кишки.
Схема артериального кровоснабжения поджелудочной железы. Головка поджелудочной железы преимущественно кровоснабжается передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстными дугами, включая переднюю и заднюю поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, начинающиеся от желудочно-двенадцатиперстной артерии (ЖДА), и переднюю и заднюю нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, начинающиеся от верхней брыжеечной артерии (ВБА). Кровоснабжение тела и хвоста осуществляется преимущественно селезеночной артерией и ее двумя наиболее крупными ветвями: задней панкреатической артерией и основной (большой) панкреатической артерией, начинающимися от проксимального и среднего отдела селезеночной артерии, соответственно.
Ангиография, введение контраста в чревный ствол: визуализируются артерии, кровоснабжающие поджелудочную железу и прилегающие органы. Артерии, кровоснабжающие головку и двенадцатиперстную кишку, начинаются от передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных дуг, образованных анастомозами передней и задней верхних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, начинающихся от желудочно-двенадцатиперстной артерии и ветвей нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии (берущей начало от верхней брыжеечной артерии). Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются ветвями селезеночной артерии, имеющими вариабельные размеры и зоны кровоснабжения. Часть из них является мелкими безымянными ветвями, а две, обычно крупнее—задняя (верхняя) и большая панкреатические артерии, берут начало от проксимального и дистального отделов селезеночной артерии, соответственно. ЖДА проходит вниз позади верхнего отдела двенадцатиперстной кишки и впереди и латеральнее головки поджелудочной железы.
Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется в селезеночную, верхнюю брыжеечную и воротную вены.
Селективное контрастирование чревного ствола: выделяется верхняя (задняя) панкреатическая артерия, начинающаяся от самого чревного ствола или проксимального отдела селезеночной артерии (типичный источник). Поперечная панкреатическая артерия проходит по ходу основной оси поджелудочной железы и получает ветви от верхней и большой панкреатических артерий и от отдельной ветви ВБА—нижней панкреатической артерии. Несмотря на свое название, «большая» панкреатическая артерия может быть относительно мелкой, как и у этого пациента. Ветвь верхней панкреатической артерии анастомозирует с поджелудочно-двенадцатиперстной дугой.
У этого пациента визуализируется часто встречающаяся изогнутая селезеночная артерия. Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется преимущественно безымянными конечными ветвями селезеночной артерии. Ни верхняя, ни большая панкреатическая артерия у этого пациента не являются значимыми сосудами.
КТ-ангиография, объемная реконструкция, корональная проекция: классическая анатомия артерий верхнего этажа брюшной полости. Передняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерии, берущие начало от ЖДА, и их нижние ответвления анастомозируют с ветвями нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии (начинающимися от верхней брыжеечной артерии). Задняя (верхняя) панкреатическая артерия начинается от проксимального отдела селезеночной артерии. Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы очень вариабельно и все ветви в значительной степени анастомозируют между собой. Поперечная панкреатическая артерия проходит параллельно селезеночной артерии по ходу длинной оси поджелудочной железы и также отдает несколько мелких анастомозирующих ветвей к поджелудочной железе.
КТ-ангиография, объемная реконструкция, корональный срез: классическая анатомия артерий поджелудочный железы при левой печеночной артерии, начинающейся от общей печеночной, и правой печеночной артерии, начинающейся от ЖДА (вариант развития печеночных артерий).
КТ, артериальная фаза контрастирования, первые пять аксиальных срезов: определяется нормальная поджелудочная железа и классическая анатомия артерий. Селезеночная и общая печеночная артерии начинаются от чревного ствола и кровоснабжают большую часть сосудов, питающих поджелудочную железу через множество ветвей с вариабельной структурой.
Задняя (верхняя) панкреатическая артерия проходит по ходу задней поверхности поджелудочной железы в вертикальном направлении и обычно является первой ветвью селезеночной артерии. ЖДА является первой ветвью общей печеночной артерии и проходит позади привратникового отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки и спереди и латеральнее головки поджелудочной железы.
Три основных ветви ЖДА—правая желудочно-сальниковая артерия, передняя и задняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии.
Передняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстные дуги проходят вокруг головки поджелудочной железы и анастомозируют с верхней брыжеечной артерией через нижние ветви этих сосудов. Обратите внимание на наличие правой желудочно-сальниковой артерии—одной из конечных ветвей ЖДА, затем идущей по ходу большой кривизны желудка и анастомозирующей с левой желудочно-сальниковой артерией.
Поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отдают ветви в латеральном направлении к двенадцатиперстной кишке и в медиальном направлении к поджелудочной железе.
КТ, аксиальные срезы: определяются почти поперечно ориентированные тело и хвост поджелудочной железы, при этом селезеночная вена проходите борозде на ее задней поверхности. Тело поджелудочной железы расположено чуть вентральнее селезеночной вены, надпочечник лежит чуть позади нее.
Не существует достоверных величин размеров «нормальной» поджелудочной железы. Нормальная железа плавно сужается от головки к хвосту с некоторым истончением в области шейки. Наличие утолщений предполагает наличие опухоли или очагов воспаления.
Шейка поджелудочной железы расположена чуть впереди слияния селезеночной и воротной вен.
Головка поджелудочной железы расположена между нисходящим отделом двенадцатиперстной кишки и верхними брыжеечными сосудами. Нижняя полая вена расположена чуть позади головки поджелудочной железы.
Крючковидный отросток обычно находится чуть ниже и расположен непосредственно позади верхней брыжеечной вены и впереди от нижней полой вены.
КТ, корональные срезы: нормальная поджелудочная железа и ее взаиморасположение с другими структурами. На наиболее вентральном срезе определяется близкое взаиморасположение головки поджелудочной железы и нисходящего и горизонтального отделов двенадцатиперстной кишки. Гэловка поджелудочной железы расположена медиальнее слияния воротной и верхней брыжеечной вен. Обратите внимание на нижнюю полую вену с вариабельной точкой отхождения, проходящую вниз и влево.
На чуть более каудальном срезе вновь визуализируются расположенные близко головка поджелудочной железы и двенадцатиперстная кишка. На этой томограмме виден нормальный проток поджелудочной железы, идущий к ампуле. Последнее поколение компьютерных томографов позволяет четко визуализировать проток поджелудочной железы, в норме сужающийся в дистальном направлении.
На более каудальном срезе чуть позади верхней брыжеечной вены и верхней брыжеечной артерии определяется шейка поджелудочной железы и желчный проток нормальных размеров, идущий к ампуле.
На другом более каудальном срезе определяется С-образная петля двенадцатиперстной кишки и тело поджелудочной железы, достигающее левого верхнего квадранта.
На этом последнем более каудальном срезе визуализируется хвост поджелудочной железы, достигающий ворот селезенки и тесно связанный с селезеночной веной, идущей в борозде по ее задней поверхности. Хвост поджелудочной железы неплотно покрыт двумя листками брюшины, часто служащими воротами в брюшинную полость для опухолевого или воспалительного процесса поджелудочной железы.
МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: на срезе через тело и хвост поджелудочной железы определяется характерный сигнал с интенсивностью от изоинтенсивной до слабоинтенсивной. Хотя эта последовательность полезна при выявлении воспаления поджелудочной железы и окружающих структур, а также кистозных образований, солидные опухоли могут быть относительно малозаметны на Т2-ВИ. Обратите внимание на интенсивный сигнал от жидкости на Т2-ВИ в протоке поджелудочной железы нормальных размеров.
МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: визуализируется тело поджелудочной железы с хорошей детализацией главного протока с нормальным просветом. Ток крови на этой последовательности, например в аорте и верхней брыжеечной артерии, отражается в виде потери сигнала за счет эффекта потока. Определяется гиперинтенсивный сигнал от содержимого двенадцатиперстной кишки, обусловленный жидкостью в ее просвете.
МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, последний аксиальный срез: в головке поджелудочной железы виден проток поджелудочной железы, идущий к ампуле и соединяющийся с дистальным отделом общего желчного протока.
МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальные срезы: взаиморасположение тела и головки поджелудочной железы и селезеночной вены и селезенки. Селезеночная вена проходит в борозде на задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы.
Проток поджелудочной железы визуализируется в виде тонкой, заполненной жидкостью структуры в центре поджелудочной железы. Тело поджелудочной железы расположено слева от слияния воротной/верхней брыжеечной вен.
Крючковидный отросток расположен позади верхней брыжеечной вены (еще не накопившей контрастна этом изображении в артериальную фазу контрастирования). Обратите внимание на общий желчный проток и проток поджелудочной железы, визуализируемые в виде ориентированных вертикально точек низкоинтенсивного сигнала в головке поджелудочной железы.
МРТ с контрастным усилением, венозная фаза контрастирования, аксиальные срезы: визуализируется взаиморасположение тела и хвоста поджелудочной железы и чревной и селезеночной артерий.
Шейка поджелудочной железы расположена чуть спереди от слияния селезеночной и воротной вен.
Крючковидный отросток расположен позади верхней брыжеечной вены, но обычно достигает пространства позади артерии. Другой структурой, расположенной в этом пространстве, является горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки, расположенный приблизительно на 2 см каудальнее крючковидного отростка и почечной вены.
МРТ, холангиопанкреатография, реконструкция ПМИ, корональный срез: определяются желчный проток и проток поджелудочной железы с нормальным просветом. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы идут параллельно в головке поджелудочной железы и соединяются незадолго до опорожнения в двенадцатиперстную кишку через печеночно-поджелудочный сосочек (Фатера).
МРХПГ, корональный срез: определяется картина нормального протока поджелудочной железы с нормальный просветом, идущего к ампуле, где он соединяется с общим желчным протоком. Изображения, полученные при МРХПГ, являются Т2-взвешенными, выделяются структуры, заполненные жидкостью, например жидкость в двенадцатиперстной кишке, собирательной системе почек, желчевыводящей системе и протоке поджелудочной железы.
МРХРГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: определяется нормальный проток поджелудочной железы, соединяющийся с общим желчным протоком вблизи ампулы. Обратите внимание на гладкий, тонкий внешний вид протока поджелудочной железы без расширения и боковых эктатических расширений. Случайно обнаружено, что правый передний печеночный проток начинается от левого печеночного протока, что является вариантом нормы.
г) Лучевая визуализация поджелудочной железы:
• Нормальная картина при различных методах визуализации:
о КТ:
- Плотность нормальной поджелудочной железы на КТ составляет 40-50 ЕХ
- Должна характеризоваться интенсивным, быстрым и однородным характером накопления контрастного вещества после в/в введения контраста, пик контрастирования обычно наблюдается чуть раньше стандартного времени контрастирования воротной вены:
Пик контрастирования часто наблюдается приблизительно на 40-45 секунде (фаза поджелудочной железы)
Частота встречаемости неоднородного характера накопления контраста увеличивается по мере увеличения возраста пациентов, что обусловлено жировой инфильтрацией
- Основной проток поджелудочной железы обычно меньше 3 мм и должен постепенно сужаться
о МРТ:
- Нормальная поджелудочная железа характеризуется изоинтенсивным или гиперинтенсивным сигналом на Т1-ВИ по отношению к печени
- Поджелудочная железа обычно характеризуется наиболее гиперинтенсивным сигналом на Т1 -ВИ по отношению ко всем органам брюшной полости
- Ткань железы характеризуется различным сигналом на Т2-ВИ (обычно от низкой до умеренной интенсивности), что ограничивает применение этой последовательности в обнаружении опухолей
- Кинетика контрастирования после введения гадолиния схожа с таковой при КТ с контрастированием
- Диффузно-взвешенные изображения могут быть полезны в обнаружении патологических изменений
о УЗИ:
- Визуализация всей железы может быть затруднена, что обусловлено наличием газа в прилегающих отделах кишечника (в особенности визуализация дистального отдела тела и хвоста):
Визуализация может быть улучшена при заполнении желудка водой непосредственно перед исследованием в положении пациента сидя/стоя или применении пробы Вальсальвы
- Обычно гипоэхогенна (по отношению к жировой ткани) у пациентов молодого возраста (картина схожа с эхогенностью печени) и гиперэхогенна у пациентов старшего возраста (обусловлено жировой инфильтрацией)
- Предельные значения размеров часто описывались для различных отделов поджелудочной железы, но обычно из-за большой вариативности не имеют клинической значимости
• Форма, размеры и текстура поджелудочной железы достаточно вариабельны и обычно меняются в течение жизни пациента:
о Поджелудочная железа выглядит самым крупным и самым «заполненным» органом у пациентов детского возраста
о Тотальная (не очаговая) атрофия часто наблюдается у пациентов старшего возраста (особенно >70 лет) в виде усиления дольчатого строения, легкого расширения протока поджелудочной железы (обычно еще <3 мм) и, редко, точечных кальцификатов в ткани органа
о Также атрофия и жировая инфильтрация часто наблюдаются у пациентов с ожирением или сахарным диабетом
о Любое очаговое утолщение или масс-эффект является патологией и должно быть немедленно оценено на наличие объемного образования
о Очаговая жировая инфильтрация головки поджелудочной железы встречается часто и нередко ошибочно принимается за «объемное образование»
• Поджелудочная железа расположена в переднем околопочечном пространстве (ПОП) чуть позади сальниковой сумки и не имеет истинной капсулы:
о ПОП ограничено париетальным листком малого сальника спереди, передним листком фасции Герота сзади и боковой конической фасцией латерально:
- Также в ПОП расположены двенадцатиперстная кишка, восходящая/нисходящая ободочная кишка и кровеносные сосуды
- ПОП достигает полости таза снизу и соединяется с брыжейкой поперечно-ободочной кишки и брыжейкой тонкой кишки
о Воспалительный процесс (например, панкреатит) легко распространяется на двенадцатиперстную кишку и нисходящую ободочную кишку (также расположенную в ПОП)
о Воспалительный процесс легко распространяется на брюшину и брыжейку толстой кишки (корни которых расположены чуть кпереди от поджелудочной железы)
о Острый панкреатит часто приводит к скоплению жидкости в сальниковой сумке (которое не должно быть ошибочно принято за псевдокисту)
• Важные анатомические признаки патологии:
о Расширенный проток поджелудочной железы:
- Очаговое растяжение протока поджелудочной железы с резким сужением (часто в сочетании с атрофией по ходу тока секрета) должно настораживать в отношении обтурирующего объемного образования
- Хронический панкреатит может проявляться в виде расширенного в виде бус протока поджелудочной железы, часто в сочетании с кальцификатами в ткани железы и протоках
- Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль с вовлечением основного протока может привести к диффузному или сегментарному расширению протоков
о Обструкция селезеночной вены:
- Часто возникает при объемном образовании хвоста поджелудочной железы (в особенности при раке поджелудочной железы) или хроническом панкреатите
- Приводит к расширению коллатеральных вен, включая короткие желудочные и левую желудочную вены (варикозное расширение желудочных вен):
Варикозное расширение желудочных сосудов при отсутствии портальной гипертензии почти всегда обусловлено окклюзией селезеночной вены
о Отсутствие парапанкреатической жировой клетчатки:
- Наиболее часто вызвано острым панкреатитом (обычно обусловленному желчными камнями или алкоголизмом)
- Также может быть вызвано воспалительным процессом в прилегающих отделах желудка/двенадцатиперстной кишки или опухолевой инфильтрацией (рак поджелудочной железы, лимфома)
КТ с контрастированием, аксиальные срезы: у пожилого пациента определяется распространенная жировая инфильтрация поджелудочной железы. Хотя она может быть связана с хроническим панкреатитом, диабетом или ожирением, она часто встречается в пожилом возрасте и не имеет клинической значимости. С возрастом ткань поджелудочной железы начинает атрофироваться, а проток поджелудочной железы может слегка расширяться (в особенности у пациентов старше 70 лет) без признаков или симптомов недостаточности поджелудочной железы.
При распространенной жировой инфильтрации поджелудочной железы, как и у этого пациента, возможны затруднения в визуализации поджелудочной железы при УЗИ, поскольку железа может быть изоэхогенна окружающей жировой ткани забрюшинного пространства.
У этого пациента степень жировой инфильтрации относительно одинакова по всему объему железы. Впрочем, как и при стеатозе печени, такая картина наблюдается не всегда, и жировая инфильтрация может быть неоднородной и имитировать объемное образование низкой плотности.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: аномально низкая плотность переднего конца головки поджелудочной железы, резко отграниченного от заднего отдела головки поджелудочной железы более нормальной плотности. Область низкой плотности не демонстрирует масс-эффект и, скорее всего, не является объемным образованием. Такая картина характерна для очаговой жировой инфильтрации заднего зачатка поджелудочной железы.
MPT, GRE, in-phase, аксиальный срез: у этого же пациента определяется однородный гиперинтенсивный сигнал от всей головки поджелудочной железы.
MPT, GRE, opposing-phase, аксиальный срез: у этого же пациента определяется область потери сигнала от переднего отдела головки поджелудочной железы, соответствующая области низкой плотности на КТ и подтверждающая наличие жировой инфильтрации.
УЗИ поджелудочной железы: у пациента с болями в животе определяется аномально увеличенная и «полная» поджелудочная железа в сочетании с небольшим количеством свободной жидкости—признак, характерный для острого панкреатита.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется увеличенная, отечная и воспаленная поджелудочная железа с признаками жидкости, расположенной по ходу левого переднего околопочечного пространства и контактирующей с левой половиной толстой кишки. Также обратите внимание, что воспаление частично распространяется кпереди на сальниковую сумку между поджелудочной железой и желудком.
МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с болями в животе определяется аномально гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ от хвоста поджелудочной железы и свободная жидкость, окружающая хвост поджелудочной железы и контурирующая ворота селезенки. Как и в этом случае, режим Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира крайне важен для диагностики острого панкреатита при МРТ.
МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: на Т2-ВИ определяется гиперинтенсивный сигнал от головки поджелудочной железы с яркой на Т2-ВИ свободной жидкостью, окружающей головку поджелудочной железы и прослеживаемой до забрюшинного пространства, что согласуется с острым панкреатитом.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: отсутствие тела и хвоста поджелудочной железы лишь с небольшим количеством остаточной ткани головки поджелудочной железы, что соответствует панкреонекрозу. Тело и хвост были замещены крупным скоплением жидкости в переднем околопочечном пространстве, что свидетельствует об отграниченном очаге панкреонекроза.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с тяжелым некротическим панкреатитом определяется отсутствие большей части железы и крупное скопление жидкости (т. н. отграниченный панкреонекроз), замещающее некротизированную ткань. Обратите внимание, что скопление жидкости, сконцентрированной в левом переднем околопочечном пространстве, окружает левую половину толстой кишки—другую структуру, расположенную в этом пространстве.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется массивное осумкованное скопление жидкости в сальниковой сумке между поджелудочной железой и желудком, являющееся крупной псевдокистой, связанной с перенесенными ранее эпизодами панкреатита. Как и в этом случае, псевдокисты в этой области могут приводить к развитию симптомов, обусловленных воздействием крупного образования на желудок и двенадцатиперстную кишку.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с недавно перенесенным панкреатитом определяется псевдокиста сальниковой сумки. Сальниковая сумка—часть брюшинной полости, расположенная между желудком и поджелудочной железой, в которой наиболее часто располагаются псевдокисты.
КТ с контрастированием, корональный срез: определяется объемное образование низкой плотности, являющееся аденокарциномой поджелудочной железы с полной обструкцией слияния воротной и селезеночной вен. Обратите внимание на наличие множества варикозно расширенных желудочно-сальниковых вен по ходу большой кривизны желудка, обусловленное окклюзией вен.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: у пациента с аденокарциномой поджелудочной железы определяется объемное образование низкой плотности с нечеткими границами, почти полностью окружающее верхнюю брыжеечную артерию. На основании степени поражения верхней брыжеечной артерии опухолью эта опухоль была признана неоперабельной.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: объемное образование низкой плотности, являющееся аденокарциномой поджелудочной железы, прилегающей к расположенному рядом чревному стволу, и поражение приблизительно половины окружности сосуда. Обратите внимание на наличие множества варикозно расширенных вен по ходу большой кривизны желудка—важный признак того, что опухолевидное образование привело к обструкции селезеночной вены.
КТ с контрастированием, корональный срез: объемное образование низкой плотности с нечеткими границами с исходом в обструкцию и расширение вышележащего отдела протока поджелудочной железы—классическая картина рака поджелудочной железы. Ткань поджелудочной железы выше объемного образования выглядит атрофированной, что часто наблюдается при таких опухолях.
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: у этого пациента с аденокарциномой поджелудочной железы определяется классический симптом двойного протока с выраженным расширением протока поджелудочной железы и желчевыводящих путей, суженных и обтурированных в области головки поджелудочной железы.
КТ с контрастированием, корональный срез: в головке поджелудочной железы определяется большей частью изоденсное объемное образование, оказавшееся аденокарциномой поджелудочной железы с обструкцией главного протока и общего желчного протока. При изоденсной или трудно визуализируемой первичной опухоли определение уровня обструкции протоков может иметь важное значение при поиске первичной опухоли.
КТ, артериальная фаза контрастирования, аксиальный срез: в хвосте поджелудочной железы и печени определяются крупные, богато васкуляризированные объемные образования со схожим видом—признаки, характерные для нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы с метастатическим поражением печени. Нейроэндокринные опухоли обычно богато васкуляризированы и лучше всего выявляются в артериальную фазу контрастирования.
КТ, артериальная фаза контрастирования, реконструкция ПМИ, корональный срез: у этого же пациента хорошо определяется объемное образование с большим количеством новообразованных сосудов. Обратите внимание на варикозное расширение селезеночных вен в левом верхнем квадранте, обусловленное окклюзией селезеночной вены, в этом случае связанной с ее опухолевым поражением (часто встречающийся признак нейроэндокринных опухолей).
Добавочный проток (Санторини) закладывается вместе с задним зачатком поджелудочной железы—более крупным утолщением эмбриональной передней кишки, составляющим тело и хвост поджелудочной железы. Главный проток (вирсунгов) закладывается с передним, более мелким, зачатком, из которого развивается головка и крючковидный отросток поджелудочной железы. Обычно главный и дополнительный протоки поджелудочной железы сливаются и главный проток становится основным путем оттока секрета в двенадцатиперстную кишку. Проток поджелудочной железы проходит через центр железы и соединяется с протоками, входящими в нее в правом углу. В головке проток поворачивает каудально и назад и проходит параллельно общему желчному протоку перед слиянием с ним в ампуле Фатера и входом в большой сосочек. Добавочный проток обычно входит в двенадцатиперстную кишку проксимальнее через малый сосочек.
ЭРХПГ: разделенная поджелудочная железа, в которой произошло нарушение слияния главного и добавочного протоков. Эндоскопическая канюля введена в большой сосочек, контрастируется только главный проток в головке поджелудочной железы и общий желчный проток. (Сокращение сфинктера общего желчного протока не дает расшириться его дистальному отделу, сообщающемуся с главным протоком поджелудочной железы в большом сосочке.) При введении канюли в малый сосочек добавочный проток Санторини и все протоки поджелудочной железы заполнились контрастным веществом.
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: в разделенной поджелудочной железе определяется симптом «скрещенных мечей»—главный проток поджелудочной железы оканчивается в малом сосочке, общий желчный проток оканчивается в большом сосочке.
МРХПГ, корональный срез: классическая картина аномального слияния протока поджелудочной железы и желчного протока, при которой общий желчный проток и проток поджелудочной железы образуют аномально длинный общий канал. Известно, что такая картина часто сочетается с кистами общего желчного протока, холангиокарциномой и острым рецидивирующим панкреатитом.
Кольцевая поджелудочная железа, формирующаяся при нарушениях вращения и слияния переднего и заднего зачатков поджелудочной железы, что приводит к формированию кольцевого образования из ткани поджелудочной железы, окружающего и сужающего просвет двенадцатиперстной кишки. Проток, в который оттекает секрет от головки поджелудочной железы, опоясывает нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Это состояние может протекать бессимптомно или приводить к обструкции двенадцатиперстной кишки, что часто наблюдается у новорожденных.
КТ, аксиальный срез: полный охват нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки тканью поджелудочной железы.
МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: классические признаки кольцевой поджелудочной железы с протоком поджелудочной железы, образующим аномальную «петлю» вокруг двенадцатиперстной кишки.
д) Клинические особенности патологии поджелудочной железы:
• Аденокарцинома протока поджелудочной железы - 4 я онкологическая причина смертности в США и 12-й тип рака по встречаемости:
о Очень неблагоприятный прогноз, на момент постановки диагноза <20% пациентов подходят под критерии для проведения операции, что обусловлено метастатическим поражением или вовлечением важных сосудистых структур
о Визуализация играет первостепенную роль в определении стадии заболевания и группы пациентов, у которых возможно проведение операции
о В классическом варианте выглядит как гиподенсное, слабо отграниченное от окружающих тканей объемное образование с инкапсуляцией сосудистых структур
• Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы:
о Хотя считается, что эта опухоль встречается относительно редко, мелкие нейроэндокринные опухоли все чаще обнаруживаются благодаря совершенствованию методов визуализации
о Подразделяется на синдромный и несиндромный типы в зависимости оттого, приводят ли они к развитию клинических синдромов, обусловленных гормональной секрецией
о В классическом варианте имеет вид ограниченного объемного образования с богатой васкуляризацией
• Анатомические варианты развития поджелудочной железы встречаются относительно часто и могут быть ошибочно приняты за патологический процесс:
о Разделенная поджелудочная железа:
- Возникает при нарушении слияния переднего и заднего отделов поджелудочной железы в эмбриональном периоде
- Секрет головки поджелудочной железы и крючковидного отростка оттекает по переднему протоку, а от тела и хвоста - заднему протоку, которые не сообщаются:
Может предрасполагать к возвратному острому панкреатиту
о Кольцевая поджелудочная железа:
- Аномалия развития, приводящая к окружению двенадцатиперстной кишки тканью поджелудочной железы либо частично, либо полностью
- Может принимать вид «полноты» или увеличения головки поджелудочной железы и иногда ошибочно принимается за объемное образование
